Après un accident traumatique du coude, la séquelle la plus redoutée est la raideur. L'instabilité n'est pourtant pas exceptionnelle dans les suites d'un premier accident de luxation.
Participent à la stabilité du coude des éléments passifs et des éléments dynamiques.
Du point de vue statique, la stabilité résulte de l'agencement spatial des deux sous-articulations constitutives de cette articulation (huméro-ulnaire et huméro-radiale proximale) unifiées par la capsule articulaire. Celle-ci est renforcée par deux formations ligamentaires (ligament collatéral médial trifasciculaire en dedans, complexe ligamentaire latéral composite puisque incluant le ligament annulaire). Du point de vue dynamique, interviennent tous les muscles périarticulaires : fléchisseurs du coude (biceps, brachialis), extenseurs (triceps), fléchisseurs-pronateurs, épicondyliens et ancone. L'ensemble peut être assimilé à une structure de solidarisation disposée de façon circulaire et renforcée par quatre colonnes : antérieure (coronoïde, tête radiale, capsule antérieure, brachial), postérieure (olécrane, capsule postérieure), latérale (jonction humero-radiale, complexe ligamentaire latéral, extenseurs), et médiale (ligament collatéral médial, épicondyle médial, fléchisseurs).
L'interruption de cet ensemble circulaire sur l'un de ses renforts est producteur d'instabilité.
Le mécanisme lésionnel est, par argument de fréquence, une hyperextension. Il peut aussi s'agir d'une atteinte démarrant sur le complexe latéral et impliquant une composante rotatoire.
Une classification plus analytique
Plusieurs critères sont à présent pris en compte pour caractériser l'instabilité : son ancienneté (aiguë, chronique, récidivante), les articulations intéressées (huméro-radiale, radio-ulnaire proximale, plus rarement les deux), la direction du déplacement (en valgus, en varus, antérieur, rotatoire postéro-latéral), l'importance du déplacement (stade I à III, de subluxation à luxation totale), l'existence de lésions associées (tête radiale, apophyse coronoïde, olécrane, épicondyle latéral ou médial, condyle huméral).
Les différentes situations pratiques
L'instabilité aiguë typique est la luxation, qui peut être simple ou complexe, suivant ou non l'intégrité ou l'atteinte des stabilisateurs du coudes (fractures, lésions des complexes ligamentaires). Il faut établir un diagnostic analytique précis afin de réparer les éléments stabilisateurs (ostéosynthèses éventuelles, réparation ligamentaire...). L'instabilité récidivante ou chronique est rotatoire, postéro-latérale ou médiale ; son traitement fait appel à des ligamentoplasties, associées ou non à des transferts musculo-tendineux.
Enfin la luxation ou subluxation invétérée est une troisième présentation de cette instabilité. Elle est le plus souvent la conséquence du traitement initial inadapté d'une luxation aiguë, le plus souvent sous-estimée dans sa complexité.
Il s'agit d'instabilités de traitement chirurgical difficile et de pronostic réservé.
D'après une conférence d'enseignement du Pr P. Mansat (Toulouse).
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