Après avoir écarté les lombalgies symptomatiques (en particulier les pelvispondylites, les tassements vertébraux chez le sujet âgé, la pathologie tumorale voire infectieuse) et demandé un minimum d'examens (notamment radiographiques) devant une lombalgie qui ne cède pas rapidement, surtout chez des patients âgés de plus de 50 ans, le Pr Thomas Bardin, rappelle que « le repos n'est plus de mise dans les lombalgies et qu'il ne peut être que palliatif. Le traitement médicamenteux fait appel essentiellement aux antalgiques, éventuellement aux AINS (bien que le rapport bénéfice/risque soit moins bon), aux myorelaxants dans la lombalgie aiguë (bien qu'ils soient mal évalués). Des traitements de fond de la douleur (type Rivotril, Laroxyl à petites doses) sont volontiers utilisés dans les formes traînantes ».
Les méthodes physiques font appel à la contention lombaire, aux massages et à la physiothérapie (qui peuvent être effectués en phase aiguë), ainsi qu'à la rééducation, en particulier préventive, au décours de la phase aiguë.
« Dans les formes rebelles, précise le Pr Bardin, il est nécessaire d'identifier et traiter rapidement des facteurs connexes tels que l'insatisfaction au travail, un conflit avec le Sécurité sociale ou l'employeur dans le cadre d'un accident du travail ou des facteurs anxio-dépressifs. La contention lombaire par lombostat en coutil ou thermomoulé est souvent utile. Des gestes infiltratifs peuvent éventuellement être proposés avec notamment les épidurales, bien que leur rôle ne soit pas très bien évalué. »
Lorsque ces mesures thérapeutiques s'avèrent inefficaces, une évaluation pluridisciplinaire est intéressante, en particulier auprès du psychiatre, du rééducateur fonctionnel et du médecin du travail. Un entraînement à l'effort peut aussi être proposé, notamment dans les formes qui durent depuis plus de six mois.
L'intérêt d[212]une intervention chirurgicale peut être discuté. Il s'agit essentiellement de l'arthrodèse qui est parfois proposée en cas de spondylolisthésis, notamment arthrosique, si la lombalgie est un peu claudicante ou surtout si elle s'accompagne d'une claudication radiculaire. Dans la lombalgie discale, son indication répond à trois conditions : qu'un seul disque soit touché, qu'une évaluation psychiatrique soit faite et qu'il y ait une possibilité de reclassement professionnel.
Eliminer les urgences dans les sciatiques
La sciatique hyperalgique n'existe quasiment plus depuis l'utilisation des morphiniques et des anxiolytiques. La possibilité de sa survenue n'est toutefois pas totalement exclue et elle peut alors être l'indication d'une intervention en urgence.
La sciatique déficitaire avec un déficit franc (plus important ou égal à la cotation) ainsi que le syndrome de la queue de cheval sont des indications opératoires en urgence.
Toutefois, précise le Pr Bardin, « si le syndrome de la queue de cheval reste une indication d'urgence absolue, la sciatique paralysante est une indication chirurgicale plus relative car le pronostic moteur du patient n'est pas très satisfaisant, même après l'intervention ».
En l'absence de signes de gravité, le repos au lit n'est pas de mise et ne peut être que palliatif. Le traitement médicamenteux repose sur les antalgiques, les AINS et les opiacés si la douleur est importante. Le traitement physique fait appel à la contention (corsets ou même corsets moulés en résine). Les infiltrations, le plus souvent des épidurales (parfois des périradiculaires ou foraminales effectuées sous contrôle radiographique), sont en général réservées aux formes rebelles.
La chirurgie peut être envisagée si la douleur ne s'améliore pas au bout de deux à trois mois. D'où l'intérêt du scanner, réservé aux sciatiques rebelles susceptibles d'être opérées. L'indication chirurgicale est posée en cas de bonne concordance radioclinique et si la douleur radiculaire (la seule sur laquelle la dissectomie agit de façon fiable) est prédominante sur la douleur lombaire. Autrement dit, les douleurs essentiellement lombaires ne sont pas une bonne indication chirurgicale.
D'après un entretien avec le Pr Thomas Bardin, chef du service de rhumatologie, hôpital Lariboisière, Paris
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