Les diagnostics à évoquer chez un patient qui a les « mains sèches »

Publié le 11/10/2001

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PRATIQUE

Kératodermie palmo-plantaire

A l'évidence, il peut s'agir d'une anomalie constitutionnelle : s'il existe des manifestations identiques dans plusieurs générations et dans la fratrie, l'anomalie peut être constitutionnelle (kératodermie palmo-plantaire constitutionnelle). La sécheresse cutanée des paumes est associée à un épaississement de la couche cornée, qui atteint également la plante des pieds.
Une kératodermie palmo-plantaire, d'intensité variable, peut apparaître au cours de l'évolution d'une maladie dermatologique ou d'une maladie systémique.
- Le psoriasis : les lésions palmaires sont souvent épaisses, bien limitées, l'érythème est visible en bordure. Le diagnostic est plus difficile devant une pulpite sèche d'un ou de plusieurs doigts. Il faut rechercher des antécédents de psoriasis, des localisations typiques et surtout des anomalies unguéales.
- La dermatite atopique : au cours de l'évolution chez l'enfant et chez l'adulte, une atteinte de la paume et du dos des mains peut se voir en l'absence de tout contact particulier.
Le pityriasis rubra pilaire, affection peu fréquente, parfois familiale, associe des lésions érythémato-squameuses à une hyperkératose palmo-plantaire de teinte jaune orangé.
- L'épaississement de la couche cornée au cours de l' acrokératose de bazex aboutit à des lésions des mains proches de celles du psoriasis avec onycholyse. Des lésions érythémato-squameuses du nez et des oreilles complètent le syndrome qui doit faire rechercher un cancer ORL ou des voies aéro-digestives.
- Dans l' acanthosis nigricans, la desquamation des paumes avec épaississement des plis est en faveur d'un acanthosis nigricans malin.
- Les maladies infectieuses : la syphilis secondaire est devenue exceptionnelle.
Une fine desquamation peut classiquement se voir au cours d'une infection streptococcique ; il est difficile de faire la part de la desquamation observée après la prise d'antibiotiques.
De véritables dermatophyties réalisent une atteinte palmaire. Souvent unilatérale, l'hyperkératose est discrète, accentuant les plis palmaires. Une dermatophytie peut également se greffer sur les autres pathologies, et un prélèvement pour examen mycologique avec cultures doit être demandé au moindre doute.
- Chez les diabétiques, les sujets HIV+, au cours de chimiothérapie, on peut noter une sécheresse importante des mains et des pieds, avec ou sans hyperhidrose.

Le « tiroir » des dermites de contact

A ce stade de l'enquête, il faut enfin ouvrir le « tiroir » des dermites de contact. Pour adapter la conduite à tenir, la dermite d'irritation orthoergique est à distinguer d'un eczéma allergique vrai.
Schématiquement, l'eczéma de contact entraîne des lésions initialement érythémateuses et vésiculeuses, prurigineuses, qui deviennent progressivement sèches. Les lésions chroniques sont de plus en plus sèches.
Par opposition, au cours d'une dermite d'irritation, les lésions sont sèches d'emblée, surviennent plus rapidement après le contact, ne sont pas prurigineuses.
L'altération de la barrière épidermique au cours de la dermite d'irritation facilite le passage d'allergènes et ainsi l'apparition de réactions allergiques. On comprend alors l'intrication des deux tableaux.
Les patches tests ne sont positifs que dans l'eczéma de contact.
Les dermites de contact ont souvent une origine professionnelle ; seuls les eczémas peuvent faire l'objet de classement en maladie professionnelle. Ces mêmes allergènes sont aussi en cause dans la vie courante (loisirs, ménage...), parfois alors plus difficiles à découvrir.

Protection et éviction

Quelle que soit l'origine du symptôme, la protection est importante. Il faut restaurer la barrière cutanée : l'utilisation d'émollients doit être régulière, le plus fréquente possible.
Pour les lésions très kératosiques, les crèmes contenant de l'urée ou de l'acide salicylique sont utiles. On peut aussi ajouter des éléments « barrière » spécifiques d'une profession.
Le port de gants de caoutchouc associé à des gants de coton à l'intérieur peut, avec l'habitude, être une solution pratique.
L'éviction de l'eau, du savon et de l'allergène est bien sûr fondamentale, mais cependant difficile, et beaucoup de propositions sont délicates au quotidien.

Les professions exposées

Pour tous les métiers suivants, il faut faire la part de l'irritation et de l'allergie.
- Coiffeurs : effet « shampooing » très irritant, allergie : teintures, décolorants, autres produits capillaires.
- Restauration : eau et nettoyants ménagers, nombreux allergènes alimentaires (ail, tomate, oignons, moutarde, etc.).
- Dermite des ménagères : eau et nettoyants ménagers, possibilité de sensibilisation.
- Métiers du bâtiment : dermite orthoergique au ciment, puis allergie au chrome.
- Autres matériaux : résines, nickel, accélérateurs du caoutchouc.
- Mécaniciens : huiles industrielles, lubrifiants.
- Professions de santé : eau et savons, gants, antiseptiques, médicaments, formol.
- Dentistes et prothésistes dentaires : résines acryliques.