LE PRIMUM MOVENS de l'acné est, au plan physiopathologique, une hyperséborrhée androgénodépendante avec une kératinisation de l'orifice pilaire conduisant à une obstruction de la partie basse du follicule pileux, puis à la formation de lésions rétentionnelles qui, secondairement, vont devenir inflammatoires avec une colonisation par un germe (le Propionibacteriumacnés) et apparition d'une papulopustule.
Les lésions rétentionnelles sont des comédons ouverts (points noirs) et des comédons fermés ou microkystes, elles évoluent vers des lésions inflammatoires : lésions superficielles rouges de petite taille (de 1 à 5 mm de diamètre) à type de papule, de pustule ou de papulo-pustule, de nodule plus profond, d'un diamètre supérieur à 5 mm, fréquemment associé à des pustules.
Ces lésions sont localisées sur le visage, la partie supérieure du dos et des épaules et sur la région antérieure du thorax.
La particularité de l'acné est son évolution et son caractère séquellaire avec des cicatrices atrophiques dont l'importance dépend à la fois de sa gravité initiale et du retard diagnostique et surtout d'une bonne prise en charge thérapeutique.
Les recommandations.
Les dernières recommandations de bonne pratique concernent les soins d'hygiène et les traitements médicamenteux.
Dans tous les cas, des soins d'hygiène adaptés sont recommandés : toilette quotidienne ou biquotidienne avec des gels ou pains dermatologiques sans savon, application quotidienne d'une crème hydratante adaptée à la peau acnéique.
Les produits alcoolisés ou antiseptiques sont fortement déconseillés : non seulement ils sont inefficaces mais ils peuvent être aussi irritants et/ou sensibilisants.
La manipulation des lésions est déconseillée car susceptible de provoquer des poussées inflammatoires et de favoriser une surinfection (manuportage).
Une photoprotection est recommandée en cas d'exposition solaire en raison du potentiel phototoxique de certains traitements anti-acnéiques et du risque de pigmentation des cicatrices chez les sujets à peau mate ou pigmentée.
Le traitement médicamenteux est généralement long, alternant traitement d'attaque (au moins 3 mois) et d'entretien.
Les acnés minimes à modérées (les plus fréquentes) seront traitées en fonction de leur présentation clinique (soit à prédominance rétentionnelle, soit à prédominance inflammatoire). La composante rétentionnelle relève principalement d'un traitement local alors que les acnés sévères nécessitent une approche thérapeutique spécifique.
Acné à prédominance rétentionnelle: l'adapalène à 0,1 % ou la trétinoïde à 0,025 % sont recommandés à raison d'une application par jour.
Acné à prédominance inflammatoire (papulo-pustuleuse) :
1) Dans la forme localisée, les traitements locaux sont recommandés :
• en première intention : le peroxyde de benzoyle à 5 %, une application par jour ;
• en cas d'intolérance au peroxyde de benzoyle : soit l'adapalène à 0,1 %, soit un antibiotique local (érythromycine à 4 % ou clindamycine 1 % associé à un rétinoïde local (trétinoïde ou adapalène) en application ou le soir pour les associations fixes ou en alternance matin/soir.
2) Dans la forme étendue et /ou d'évolution prolongée, une antibiothérapie par voie générale est recommandée :
• les cyclines (doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300 mg/j ) par voie orale peuvent être utilisées en première intention en se limitant à 3 mois de traitement continu ;
• en cas de contre-indication aux cyclines, l'érythromycine 1 g par jour peut être utilisée.
Un traitement local (peroxyde de benzoyle ou un rétinoïde local ou l'association des deux) doit être associé à l'antibiothérapie générale. En revanche, l'association d'une antibiothérapie locale à une antibiothérapie générale n'est pas recommandée ;
• en cas d'échec des traitements précédents bien menés, c'est-à-dire pendant 3 mois avec une bonne observance, l'isotrétinoïne orale (0,5 mg/kg/jour) en traitement d'attaque est recommandée jusqu'à une dose cumulée comprise entre 100 et 150 mg/kg.
En raison des effets indésirables observés sous isotrétinoïne, en particulier le risque tératogène, il est fondamental que les recommandations associées à sa prescription soient scrupuleusement respectées (cf. AMM).
Le traitement de certaines formes cliniques, dont notamment l'acné nodulaire, est difficile et relève d'une prise en charge spécialisée. L'isotrétinoïne orale est recommandée selon les modalités précédemment décrites dans les formes sévères d'acné pour lesquelles elle constitue un traitement curatif dans la majorité des cas.
Le traitement d'entretien repose sur les rétinoïdes locaux, notamment l'adapalène à 0,1 %, éventuellement en association avec le gluconate de zinc oral. Chez la femme souhaitant une contraception, une hormonothérapie non androgénique est recommandée.
Dans tous les cas, les mesures d'hygiène adaptées doivent être poursuivies.
Focus « Acné : les dernières recommandations de bonnes pratiques » présidé par le Pr Brigitte Dreno (CHU, Nantes) avec la participation des Prs Philippe Bernard (CHU, Reims) et Philippe Saiag (hôpital Ambroise Paré, Boulogne) et du Dr Pascal Del Giudice (centre hôspitalier Féjus).
Avec le soutien institutionnel de Pfizer.
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