Au cours d'une réunion organisée par les Laboratoires Grünenthal, le Pr Anne-Françoise Allaz, chef de service de médecine interne à l'hôpital cantonal de Genève et auteur d'un ouvrage consacré à l'approche pratique des douleurs chroniques*, a rappelé que l'annonce d'une pathologie chronique est toujours délicate. Faut-il le dire ? Comment ? Qui doit le faire ?
C'est bien entendu une mauvaise nouvelle pour le patient. Il doit notamment se défaire de son illusion du « tout-réparable » et de la « toute-puissance » du savoir médical. Une adaptation complexe lui est alors demandée. Le malade doit prendre pleinement conscience des incertitudes étiologiques ou pronostiques de son affection. Le médecin doit évaluer ses attentes, ses représentations du monde et ses limites. Une telle nouvelle remet en cause l'avenir du patient et implique un changement de rôle pour le thérapeute.
Du déni initial à la maturation.
Les réactions du patient, celles du médecin, la gestion des conséquences psychosociales supposent de savoir que l'annonce d'une mauvaise nouvelle déclenche une réaction d'acceptation en cinq phases.
L'étape initiale est un déni souvent violent et agressif ( « Vous vous trompez ! »), par lequel le malade cherche à se protéger contre des affects insoutenables. L'essentiel à ce stade est de ne pas aborder le malade de manière frontale et de proposer un autre rendez-vous.
La phase de révolte qui fait suite traduit le refus de responsabilité du patient ( « Pourquoi moi ? ») et sa recherche de causes extérieures. Le praticien doit à ce stade être notamment attentif à ne pas entrer en collusion avec le sujet, tout en étant empathique.
L'étape de marchandage est celle au cours de laquelle le patient accepte le diagnostic de chronicité mais pose ses conditions, souvent par des questions détournées. Il s'agit d'une ébauche d'acceptation pendant laquelle le médecin devrait explorer les attentes du malade et de son entourage.
Lors de la phase de maturation, enfin, le patient est avide d'informations provenant de sources très diverses, ce qui matérialise son anxiété et ses doutes. Il est éventuellement susceptible de faire appel à ce stade à des thérapeutiques alternatives. Le praticien doit alors construire l'approche thérapeutique avec le malade et canaliser ses demandes, l'objectif étant de stabiliser le lien thérapeutique qui doit être établi sur des fondements clairs.
Cette approche est particulièrement appropriée pour la prise en charge des lombalgies ou la douleur arthrosique. Les Laboratoires Grünenthal mettent à la disposition du corps médical Zaldiar, association fixe de tramadol (37,5 mg) et de paracétamol (325 mg), indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses ne répondant pas aux antalgiques périphériques utilisés seuls.
Symposium organisé par les laboratoires Grünenthal à Paris.
* « Le Messager boiteux », éditions Médecine & Hygiène, Paris.
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