Obstruction
Complication de la lithiase biliaire, la cholécystite aiguë lithiasique résulte d'une obstruction brutale du canal cystique par un calcul, suivie en quelques heures par la distension de la vésicule biliaire, l'inflammation et la surinfection de ses parois et de son contenu par des germes d'origine digestive.
Diagnostic
Le diagnostic de la cholécystite aiguë est d'abord clinique et repose sur la douleur de l'hypocondre droit, installée rapidement, intense, durable, irradiant dans le dos et l'épaule droite et entraînant une gêne inspiratoire avec respiration courte et superficielle.
Des nausées ou des vomissements, de la fièvre à 38°-39° s'y associent presque constamment.
A l'examen clinique il existe une douleur provoquée par la palpation et une défense pariétale de l'hypocondre droit et parfois de l'épigastre, le reste des parois de l'abdomen étant souple et indolore.
Une hyperleucocytose à hyperpolynucléose, une discrète altération de la bilirubine, des transaminases et des gamma GT sont habituelles ; l'amylasémie et la lipasémie sont normales.
L'échographie abdominale est l'examen le plus rentable et le moins invasif ; elle confirme le diagnostic clinique en montrant :
– la lithiase vésiculaire,
– l'épaississement de la paroi vésiculaire au-delà de 3 millimètres,
– la fréquente douleur au passage de la sonde sur la région vésiculaire.
Elle renseigne sur l'état de la voie biliaire principale, normalement fine (diamètre inférieur ou égal à 5 mm) s'il n'existe pas de lithiase cholédocienne associée.
Elle permet le diagnostic différentiel avec :
– la pancréatite aiguë,
– l'appendicite aiguë,
– la péri-hépatite,
– un foyer de la base pulmonaire droite.
Plus rarement car bien différentes cliniquement :
– une masse colique droite infectée,
– une pyélonéphrite droite.
La tomodensitométrie abdominale, la bili-IRM, l'échoendoscopie ne sont généralement pas utiles au diagnostic, sauf s'il existe un doute sur l'état et la vacuité du cholédoque.
Evolution
Le diagnostic suspecté ou confirmé impose l'hospitalisation en milieu chirurgical.
A défaut de traitement, l'infection conduit localement à la perforation :
– micro-perforation avec abcès périvésiculaire puis plastron qui peut lui-même se perforer, ou se collecter en abcès sous-phrénique,
– perforation en péritoine libre : péritonite biliaire généralisée, parfois inaugurale et dont l'origine sera reconnue généralement en peropératoire ; 30 % de mortalité chez le patient âgé.
Sur le plan général :
– à la dégradation d'un état pathologique chronique antérieur,
– à la diffusion générale de l'infection par septicémie.
Formes cliniques
• Le blocage d'une lithiase vésiculaire dans le canal cystique n'est pas constamment suivi de surinfection. La vésicule biliaire distendue devient un hydrocholécyste : vésicule distendue inerte à parois minces avec transformation de la bile en liquide clair.
Cet hydrocholécyste peut s'infecter ultérieurement, devenant alors un pyocholécyste ou empyème vésiculaire : le tableau clinique et le traitement sont alors ceux de la cholécystite aiguë.
• La cholécystite gangreneuse résulte de l'infection de la paroi vésiculaire par des germes anaérobies producteurs de gaz qui donnent à la paroi vésiculaire un aspect de double contour en imagerie. Elle peut se compliquer de choc toxi-infectieux et de défaillance multi viscérale.
Traitement
Après hospitalisation et mise en route, si besoin, d'une rééquilibration hydro-électrolytique, et dans tous les cas d'un traitement antibiotique, le traitement de la cholécystite aiguë se résume à la cholécystectomie quelle qu'en soit la voie d'abord.
• La cholécystectomie par classique laparotomie reste indiquée d'emblée lorsque sont prévisibles des difficultés de dissection, notamment lorsque le patient a déjà eu une laparotomie sus- ombilicale.
Elle l'est également en cas de contre indication à la coelioscopie :
– choc septique,
– insuffisance cardiaque sévère,
– cirrhose avec troubles sévères non corrigés de l'hémostase.
Elle expose aux risques de toutes les laparotomies sus-ombilicales :
– risques locaux : hémorragies, plaies digestives, notamment des voies biliaires, infections,
– risques pariétaux : abcès, prédisposant ultérieurement aux éventrations ;
– et risques généraux : défaillances viscérales des pathologies chroniques préexistantes, complications respiratoires.
• La cholécystectomie par voie coelioscopique est de plus en plus pratiquée dans les cholécystites aiguës.
Avantages:
– peu de douleurs post-opératoires
– remise en activité rapide,
– peu de complications générales, notamment respiratoires,
– très peu de complications pariétales.
En revanche,
– le risque de plaie des voies biliaires est actuellement deux fois plus élevé que dans les cholécystectomies par laparotomie. Sa prévalence est de 0,02 à 0,65 %. Et elle a pour conséquence une fuite biliaire. Si cette fuite est drainée et si elle est peu importante, elle peut se tarir spontanément en quelques heures. Si elle est abondante et/ou durable, elle nécessitera d'être traitée soit par endoprothèse, soit par réintervention avec abord classique laparotomique.
La pratique systématique d'une cholangiographie peropératoire devrait conduire à abaisser ce taux, en permettant à une reconnaissance immédiate de cette complication.
Le taux de conversion en laparotomie est plus élevé que celui de la coeliochirurgie pratiquée pour lithiase vésiculaire non compliquée, en raison des difficultés opératoires dues aux remaniements inflammatoires.
La cholécystotomie consiste à évacuer les calculs, puis à drainer la vésicule biliaire par la mise en place d'un drain sortant de la paroi, par une courte laparotomie faite au besoin sous anesthésie locale ; actuellement la cholécystotomie se pratique par ponction sous contrôle écho ou scanographique. Elle permet de différer la cholécystectomie des patients momentanément inopérables.
Morbidité et mortalité
Dans les deux techniques, laparotomie ou coelioscopie, une étude portant sur 957 patients a montré un taux de morbidité similaire compris entre 5,6 et 6 %. Cependant, la diminution du taux de conversion du fait de l'accroissement de l'expérience des opérateurs s'est accompagnée d'une diminution de la morbidité à 3,1 %.
La mortalité de la cholécystectomie est liée le plus souvent au mauvais terrain chirurgical.
Elle varie de 0 à 0,28 %, toutes cholécystectomies confondues, l'âge étant un facteur de mortalité important :
– 0,50 % de mortalité après 65 ans ;
– 0,03 % avant 65 ans.
Après coeliochirurgie, la mortalité est plus faible de 0 à 2 % ; chez le sujet âgé de plus de 80 ans, elle ne semble pas dépasser 1,8 % : elle serait donc nettement plus faible qu'après laparotomie.
L'échographie abdominale a transformé le diagnostic de la cholécystite aiguë.
En dépit d'un surcroît de difficultés techniques lié à l'inflammation aiguë, son traitement par coeliochirurgie gagne du terrain. Cette technique apporte au patient le confort d'un acte thérapeutique moins invasif et moins de complications, selon de récentes études.
Bibliographie.
. Charles Dive et André Geubel. Gastro-entérologie clinique (pages 231 à 262).
. Encyclopédie médico-chirurgicale foie-pancréas, 7047 A10 , 9-1986 S. Erlinger : physiopathologie, épidémiologie et histoire naturelle de la lithiase biliaire.
. Encyclopédie médico-chirurgicale. Gastro-entérologie tome 3 :7-047-B-10. F. Prat, G. Pelletier. Diagnostic de la lithiase biliaire et de ses complications.
. Encyclopédie médico-chirurgicale. Gastro-entérologie tome 3 : 7-047-G-10. Traitement chirurgical de la lithiase biliaire et de ses complications.
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