LA CELLULITE cervicale extensive est une infection dite de contiguïté, secondaire à une contamination transmuqueuse, les portes d'entrée pouvant être dentaires, buccales ou pharyngées. L'infection se développe d'abord dans les tissus les moins vascularisés, puis gagne les autres tissus du cou. Il s'agit d'infections polymicrobiennes associant des germes aérobies à des germes anaérobies. Ce qui caractérise cette infection est l'inefficacité patente du traitement médical seul, de telle sorte qu'un traitement chirurgical s'impose.
Fièvre, dysphagie, gêne, douleur.
Quelle que soit la porte d'entrée, un tableau fébrile s'installe rapidement associant à l'hyperthermie une dysphagie, une gêne et une douleur cervicale. Au stade précoce, l'examen est très pauvre ; le cou est un peu empâté et surtout sa mobilisation est douloureuse. L'attention du clinicien doit alors être attirée par l'importance du syndrome infectieux et des signes de sepsis. À ce stade, la prise en charge est urgente pour éviter l'évolution vers les formes gazeuses ou phlegmoneuses. La forme gazeuse est caractérisée par une nécrose tissulaire avec production de gaz se traduisant par l'existence de crépitants sous-cutanés. Dans ce contexte, la peau est souvent épaissie, érythémateuse, alors que secondairement apparaissent des phlyctènes, voire des zones de nécrose.
Crépitations neigeuses.
À la palpation, des crépitations neigeuses sous-cutanées peuvent être notées. La forme phlegmoneuse est représentée par une tuméfaction cervicale majeure qui vient effacer les reliefs du cou, souvent associée à des signes respiratoires témoignant d'un oedème laryngé réactionnel, voire d'une véritable diffusion de l'infection, aux loges du larynx.
Dès lors que le diagnostic est suspecté, et en particulier dans les formes précoces, le diagnostic va s'appuyer sur un scanner cervico-médiastinal réalisé en urgence. C'est sur ce scanner que pourra être appréciée la diffusion de l'infection et c'est également ce scanner qui guidera les modalités de drainage chirurgical au décours. Un bilan biologique s'impose également pour évaluer les marqueurs de l'inflammation, mais également apprécier le risque de défaillance polyviscérale.
Cervicotomie.
Le traitement chirurgical consiste, en toute urgence, à réaliser une cervicotomie uni, voire bilatérale, parfois complétée d'une sternotomie ou encore une thoracotomie bilatérale. Ce geste vise à ouvrir tous les espaces cellulo-aponévrotiques repérés sur le scanner, le cas échéant à exciser les tissus nécrotiques, à mettre en place des dispositifs d'irrigation-lavages et, enfin, à traiter si possible une porte d'entrée. Cette cervicotomie est réalisée sous anesthésie générale ; l'intubation souvent difficile pourra être réalisée sous fibroscope.
Le traitement médical repose sur une admission en réanimation chirurgicale avec une antibiothérapie à large spectre, ciblant les streptocoques et les anaérobies. Parallèlement à ce traitement étiologique, un traitement symptomatique s'impose et c'est souvent celui du choc septique qui ne manque pas de survenir très rapidement, parfois en quelques heures.
C'est après une dizaine de jours que, dans les meilleurs cas, les soins chirurgicaux peuvent être allégés et l'extubation envisagée. En revanche, la situation est parfois moins favorable, avec un sepsis difficile à contrôler, la nécessité d'une dialyse et la survenue de séquelles locorégionales.
Entretiens de Bichat, d'après la communication de P. Herman (hôpital Lariboisière, Paris).
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