Parcours de soins, accès spécifique

Les caisses dénaturent la convention, selon la Csmf

Publié le 27/11/2005

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DANS UNE LETTRE adressée à Frédéric van Roekeghem, directeur général de l'Union des caisses d'assurance-maladie (Uncam), le Dr Michel Chassang, président de la Csmf, déplore une nouvelle fois « l'ampleur des problèmes d'application et d'interprétation » de la convention médicale. « Nous ne pouvons plus accepter que les caisses primaires d'assurance-maladie, placées sous votre autorité, dénaturent le sens du texte signé par les partenaires conventionnels au niveau national », explique le Dr Chassang.
Les principales difficultés sont liées, d'une part, aux règles tarifaires applicables dans le parcours de soins et, d'autre part, aux accès spécifiques prévus dans la convention pour les gynécologues, les ophtalmologues et les psychiatres. Sur les parcours de soins, la Csmf déplore les « litiges » liés à l'application de la majoration de coordination (MCS) en clinique « en cas d'urgence et d'éloignement ». Autre « bug » signalé : les médecins qui se voient opposer un refus de paiement de cette MCS lorsqu'ils reçoivent un patient en CMU qui n'a pas désigné de médecin traitant.

Qui a droit au DA ?
Deuxième source de conflit caisses-spécialistes : le champ de l'accès spécifique et l'utilisation du nouveau dépassement autorisé (DA) par les disciplines concernées. La Csmf rappelle que la convention a prévu pour les gynécologues, d'une part, et les ophtalmologues, d'autre part, une liste précise de situations et de soins donnant lieu à cet accès spécifique (accès direct sans consultation préalable du médecin traitant mais en tarifs « coordonnés » opposables). Exemples parmi d'autres : le suivi des grossesses, l'IVG médicamenteuse, mais aussi les troubles de la réfraction oculaire, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
Pour la Csmf, « en dehors de ces situations et de ces soins », les spécialistes de secteur I peuvent légitimement prétendre au dépassement autorisé (DA), dans les limites des règles relatives à cet espace de liberté (limité à 30 % de l'activité globale annuelle, plafonné à 17,5 % par acte). Mais certaines caisses refuseraient aux gynécologues et aux ophtalmologues l'application du DA.
Quant aux psychiatres, l'avenant qui devait être signé en mars dernier pour encadrer l'accès spécifique n'a jamais vu le jour, ce qui ne facilite pas l'interprétation des textes.
La Csmf dénonce par ailleurs le « refus » de certaines caisses que soient appliquées deux mesures inscrites dans des avenants publiés : la majoration provisoire conventionnelle (P50) des anapaths et le « C2 » des anesthésistes.

> C. D.