LES DONNÉES des études, menées auprès de patients extrêmement surveillés, peuvent différer légèrement de celles des patients, tout-venant, suivis en consultation. Il s'agit là du principal constat de l'étude mené en région parisienne, auprès de diabétiques traités via une pompe à insuline. En effet, l'objectif principal du travail prospectif menée par Jean-Pierre Riveline (Corbeil-Essonnes) et ses collaborateurs du Groupe pompe sud-francilien, était de vérifier, en ville, les très bons résultats de ce mode de traitement. Si la réponse est positive sur le plan thérapeutique, elle l'est moins au des incidents (hypoglycémies, acidocétose).
En tout, 42 diabétologues, libéraux ou exerçant dans 17 hôpitaux, ont enrôlé, de janvier 2005 à juin 2006, des patients traités par pompe à insuline ou chez qui ce traitement était instauré. L'échantillon de patients était large puisqu'ils étaient 424, âgés de 44,2 ± 15,6 ans et diabétiques depuis 18,7 ± 10,6 ans. Parmi eux, 339 ont répondu aux critères d'inclusion. Ils utilisaient une pompe à insuline depuis une durée de 3 mois à plus de 12 ans. La grande majorité étaient atteints d'un diabète de type 1 (285 personnes), les autres avaient un diabète de type 2.
Rigoureux, mais pas intensif.
Contrairement à ce qui se passait dans des études antérieures, le suivi est ici tel que pratiqué en ville par des diabétologues : rigoureux, mais pas intensif. De nombreuses informations ont été colligées à l'enrôlement : âge, sexe, niveau scolaire, profession ; type, durée et complications du diabète ; type de pompe, doses d'insuline ; nombre, type et horaire des bolus (par rapport aux repas) ; tolérance de l'appareillage ; contrôles de glycémie et d'HbA1c ; agenda des épisodes d'hypoglycémie, de cétose ou d'acidocétose.
Le suivi moyen de 3,5 ans montre une amélioration significative du taux d'HbA1c de plus de 1 %. «Des décroissances similaires ont été relevées dans des métaanalyses, mais n'ont pas été rapportées, à notre connaissance, dans des études observationnelles», constatent les auteurs. Les chutes d'HbA1c les plus importantes ont été relevées chez les patients aux taux les plus élevés avant l'utilisation de la pompe à insuline. Chez les 40 patients dont le taux dépassait 9 %, la baisse a été de 0,9 %. L'équipe ajoute que, même si la cible glycémique n'était pas atteinte, la pompe procure un bénéfice chez ceux dont le contrôle glycémique est imparfait sous injections quotidiennes multiples.
Cette même HbA1c, reflet du succès de la pompe à insuline, est aussi attachée à ses inconvénients. Et c'est ici que l'étude parisienne diffère des travaux antérieurs. Chez les patients à l'HbA1c la plus basse, des épisodes d'hypoglycémie modérée ont été relevés plus fréquemment. Des formes graves n'ont été constatées que chez quelques patients qui relèvent plutôt de l'implantation d'une pompe à insuline, voire d'une greffe d'îlots.
Juste avant le repas.
Le travail fournit aussi une information sur l'horaire des bolus. Alors qu'il était conseillé de les réaliser juste avant le repas, 36 % des participants ont déclaré les faire au cours ou après les repas. S'ils n'ont pas eu davantage d'hypoglycémies, une tendance à l'élévation de l'HbA1c est apparue. Elle est estimée à 0,2 % par rapport à des injections préprandiales.
Autre apport de l'étude : la durée d'utilisation du kit. Il est conseillé de le changer tous les trois jours, mais cette durée n'a nullement influé sur les taux d'HbA1c ou de survenue d'événements indésirables. L'équipe en déduit que la durée de vie des kits futurs pourrait être allongée.
Un des objectifs secondaires de l'étude portait sur la qualité de vie des patients : inconfort, acceptabilité, satisfaction. Alors que les deux premiers critères, rarement rencontrés, ne sont pas corrélés à l'équilibre glycémique, être satisfait de son traitement crée un effet positif sur cet équilibre. Tout se passe comme si l'impression d'un bon contrôle glycémique donnait goût aux activités et améliorait la qualité de vie.
Deux enseignements à plus long terme peuvent être tirés du travail francilien. Le premier en direction des diabétologues qui pourront améliorer leurs programmes de formation des patients, ainsi que leur suivi. Le second sera fourni dans un an par une réévaluation des patients à la recherche de résultats encore améliorés.
« Diabetes & Metabolism » 2008 (34) : 132-139.
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