Insuffisance cardiaque
Les études CIBIS II, MERIT-HF et COPERNICUS ont imposé les bêtabloquants dans le traitement de l'IC, aux côtés des IEC et des diurétiques. En revanche, sans qu'aucune étude n'ait validé cette chronologie, les IEC sont présents avant les bêtabloquants, avec dans les deux cas des phases de titration. Pourtant, souligne le Pr Willenheimer (Suède), plusieurs éléments pourraient justifier la prescription de bêtabloquants en premier : le système sympathique est activé avant le système rénine-angiotensine ; les bêtabloquants peuvent prévenir les morts subites particulièrement fréquentes aux stades précoces de l'IC...
CIBIS III avait pour objectif de comparer les deux chronologies thérapeutiques. Elle a porté sur 1 010 patients présentant une IC modérée (NYHA II ou III), avec une fraction d'éjection du VG < 35 % (mais stable). Ces patients, recrutés par 128 centres dans 20 pays, avaient en moyenne 72,4 ans. La moitié de ces patients recevaient l'énalapril et l'autre du bisoprolol, avec une augmentation progressive des doses identiques dans les deux protocoles, les doses cibles étant respectivement de 10 mg x 2/j pour l'énalapril et de 10 mg/j pour le bisoprolol (on note que la dose maximale est plus souvent atteinte pour le premier médicament prescrit).
Dans cette étude ouverte de non-infériorité, on ne constate pas de différence limite pour le critère principal (mortalité globale-hospitalisations pour IC), avec dans le groupe bisoprolol un rapport des cotes de 0,97 (0,76 - 1,16 ; p 0,046). En revanche, en intention de traiter, on observe une non-infériorité dans ce groupe (p = 0,019). Autrement dit, la non-infériorité du groupe bisoprolol est démontrée en ITT mais pas perprotocole.
Par ailleurs, on ne note pas de différence significative pour les autres critères, mais on remarque des tendances à plus d'hospitalisations pour IC à la phase initiale du traitement et à un taux de survie à un an supérieur dans le groupe recevant le bisoprolol en premier. Enfin, ce schéma thérapeutique paraît plus intéressant quand la fraction d'éjection est initialement < 28 % (p = 0,001).
Le Pr K. Dickstein (Norvège) précise que cet essai est en ouvert et que la non-infériorité du traitement débuté par les bêtabloquants n'est pas démontrée perprotocole. Néanmoins, il tombe d'accord avec le Pr Willenheimer pour dire que cette approche n'entraîne pas de risque par rapport au protocole standard et qu'il peut donc être appliqué dans les IC légères à modérées, restant à déterminer les formules pouvant bénéficier le plus de l'un ou de l'autre protocole.
D'après la communication de R. Willenheimer( Malmö, Suède) et le commentaire de K. Dickstein (Stavanger, Norvège).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature