Etude Dipom
LA PREVENTION des événements cardio-vasculaires chez les patients à risque devant avoir une chirurgie non cardiaque repose sur une stratégie maintenant bien codifiée s'appuyant sur une stratification du risque à partir de critères cliniques simples. Les patients considérés comme à faible risque peuvent être opérés. Les patients à risque doivent avoir un examen fonctionnel complémentaire (épreuve d'effort ou scintigraphie myocardique ou échocardiographie de stress). Si l'examen indique un risque très élevé, une coronarographie doit être effectuée pour envisager une revascularisation préalable, si le risque est intermédiaire, l'intervention doit être effectuée sous couvert d'un traitement bêtabloquant.
L'étude Dipom (Diabetic Postoperative Mortality and Morbidity) a été mise en œuvre pour déterminer l'apport d'un traitement bêtabloquant chez des patients jugés comme à risque puisque diabétiques. Cet essai thérapeutique contrôlé, effectué en double aveugle contre placebo a évalué l'efficacité de l'administration de métoprolol (débutée la veille de l'intervention et poursuivie 7 jours après l'intervention) chez des diabétiques âgés d'au moins 40 ans devant subir une intervention chirurgicale non cardiaque. Le critère principal était un critère composite associant, à un an, la mortalité globale, les infarctus du myocarde, l'angor instable et l'insuffisance cardiaque conduisant à une hospitalisation ou aggravant l'hospitalisation.
Au total, 921 patients, dont un tiers ont eu une chirurgie orthopédique et 28 % une chirurgie intra-abdominale ont été inclus. Au terme d'un suivi médian de dix-huit mois, il n'a pas été constaté de différence significative entre les groupes, tant en ce qui concerne l'incidence des événements du critère principal (21 % contre 20 % ; p = 0,66) et la mortalité totale (16 %) mais les effets indésirables ont été plus nombreux dans le groupe traité que dans le groupe placebo (7,1 % contre 5,2 %).
Cette étude montre que les bêtabloquants n'apportent pas de bénéfice en prévention des événements cardio-vasculaires chez les diabétiques « tout-venant » devant avoir une chirurgie non cardiaque. Elle ne remet cependant pas en cause la stratégie actuellement codifiée puisque les patients inclus dans cette étude n'ont pas été stratifiés selon les critères admis pour apprécier leur risque périopératoire. Des patients à très haut risque ont ainsi pu n'avoir que le traitement bêtabloquant, réputé insuffisant dans ces circonstances, et des patients à faible risque, quoique diabétiques, ont pu recevoir un bêtabloquant qui n'était pas adapté à leur état clinique.
D'après la communication de Anne B. Juul (Copenhague).
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