Lorsque le bilan complet d'une hémorragie génitale, y compris la recherche d'un trouble de la coagulation, n'a pas retrouvé de cause, on a recours dans un premier temps à un traitement non hormonal pendant les règles, comme l'acide tranexamique*, un antifibrinolytique. Si son efficacité est insuffisante, on prescrit habituellement un traitement hormonal par un progestatif durant de 10 à 20 jours pendant trois mois. Celui-ci, en empêchant la prolifération de l'endomètre, supprime les saignements.
Cependant, les progestatifs ne sont pas toujours efficaces et, de plus, leurs effets peuvent s'estomper avec le temps.
Les traitements conservateurs
En cas de persistance des hémorragies fonctionnelles malgré le traitement progestatif, la tendance actuelle est d'opter pour un traitement spécifique conservateur de l'utérus, plutôt que de changer de molécule. L'hystérectomie est largement délaissée et remplacée, dans la mesure du possible, par une des techniques d'ablation endométriale disponibles. Le curetage hémostatique de l'endomètre, pratiqué à l'aveugle, est d'une efficacité limitée : il est suivi de récidives hémorragiques chez 50 % des patientes dans les trois mois.
Lors de la résection endométriale sous hystéroscopie, on procède à une endométrectomie sous contrôle visuel, soit par résection classique, dont l'avantage est de permettre l'examen histologique des échantillons d'endomètre prélevés, soit par coagulation au rollerball intra-utérin. L'endométrolyse obtenue par rollerball s'étend sur 3 mm d'épaisseur ; son résultat immédiat est excellent, avec disparition des saignements dans 100 % des cas. Cependant, cet effet se détériore progressivement, puisque, globalement, le taux de succès est de 80 % après deux ans, de 75 % à trois ans et de 65 % à cinq ans.
L'hystéroscopie opératoire
La résection endométriale hystéroscopique est un geste chirurgical effectué sous anesthésie générale ou locorégionale, réservé à des opérateurs expérimentés. Il est indispensable, avant d'utiliser le rollerball, d'avoir effectuer au préalable des prélèvements biopsiques afin d'éliminer une affection organique. Ces réserves se doublent d'une morbidité notable, évaluée à 4 % dans un audit récent. Les perforations de l'utérus sont exceptionnelles, comme les complications métaboliques spécifiques, se manifestant par une surcharge avec oedème cérébral. Cet accident est lié à l'intravasation du liquide de distension - le glycocole - utilisé afin de faire de l'utérus une cavité réelle pendant l'hystéroscopie.
On a décrit des infections utéro-annexielles par apport transtubaire de germes en cas de contamination vaginale. Afin de parvenir à des résultats comparables avec un taux de morbidité moindre, diverses procédures sont en cours d'évaluation
- endométrolyse thermique, ou par laser, cryothérapie ou radiofréquence. Utilisée en France depuis sept ans, la thermocoagulation de l'endomètre par ballonnet intra-utérin suscite un intérêt croissant car elle est exempte de complications. De plus, ses résultats sont comparables à ceux de la coagulation par hystéroscopie au rollerball, selon les études comparatives randomisées.
Un apprentissage rapide
Cette technique non invasive consiste en l'introduction par voie vaginale, à travers le col utérin, d'une sonde à ballonnet ; une fois placé dans l'utérus, le ballonnet est gonflé avec du sérum glucosé. Puis le liquide est chauffé à 88 ° C pendant 8 minutes, ce qui provoque la coagulation de la muqueuse utérine sur 4 mm de profondeur.
Les suites sont simples, sans morbidité décrite à ce jour.
La thermothérapie au ballonnet, nécessitant un très court temps d'apprentissage, est à la portée de tous les gynécologues. Il convient, cependant, de moduler cette impression de facilité de réalisation. Elle doit être réservée aux cas où l'on a exclut un élément intra-cavitaire et toute déformation de la cavité (polype, myome), car le ballonnet gonflé introduit doit épouser étroitement les parois de l'utérus.
Il faut par conséquent avoir évalué la muqueuse par un examen histologique des prélèvements biopsiques. Autres inconvénients, elle est onéreuse - un ballonnet jetable coûte environ 300 euros - et cette procédure ne figure pas à la nomenclature actuelle, ce qui pose problème dans l'exercice privé.
* Exacyl.
D'après un entretien avec le Pr Bernard Blanc, Marseille.
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