L'AUGMENTATION des résistances vasculaires qui est l'un des principaux traits physiopathologiques de l'HTAP (hypertension artérielle pulmonairen) a pour conséquences une réduction de la capacité à l'exercice et des altérations structurales du coeur droit. Ce qui peut entraîner une insuffisance cardiaque et la mort.
L'endothéline joue un rôle clef dans la physiopathologie de l'HTAP, du fait de ses effets vasoconstricteurs et mitogènes, en liant deux isoformes d'un récepteur de la cellule musculaire lisse vasculaire pulmonaire.
Le bosentan est un antagoniste des deux formes de récepteurs, et un produit actif par voie orale. Dans deux études pivots, chez des patients présentant une HTAP avancée, le bosentan a amélioré les capacités à l'exercice, les résistances vasculaires pulmonaires, l'hémodynamique et le déclin clinique.
Quels avantages cliniques pourraient apporter ce traitement à des stades moins évolués de la maladie ?
L'étude EARLY (Endothelin Antagonist Trial in Mildly Symptomatic Pulmonary Arterial Hypertension Patients) a été réalisée pour répondre à la question posée par N. Galiè (Bologne, Italie), G. Simonneau (Clamart, France) et coll. en évaluant l'efficacité du bosentan, dans l'HTAP légère, c'est-à-dire chez des patients appartenant à la classe II de la classification fonctionnelle de l'OMS de l'HTAP (WHO FC II).
Ont été enrôlés dans cette étude des patients âgés au minimum de 12 ans, ayant une distance de marche de moins de 80 % de la valeur prédictive normale ou de moins de 500 m, associée à un index de dyspnée de 2 sur l'indice de Borg. Le traitement, donné pendant six mois en double aveugle, consistait en du bosentan (n = 93) ou un placebo (n = 92).
À l'inclusion, puis à six mois, on a mesuré les résistances vasculaires pulmonaires, par cathéter, du coeur droit et la distance de marche.
La distance de marche moyenne s'est accrue.
À six mois, la moyenne des résistances vasculaires pulmonaires est à 83,2 % des chiffres du début chez les patients sous bosentan, et à 107,5 % dans le groupe placebo, soit une différence significative, avec un effet du traitement de – 22,6 %. La distance de marche moyenne pendant 6 minutes s'est accrue de 11,2 m dans le groupe bosentan, passant de 438 m, à l'inclusion, à 449 m. Dans le groupe placebo, cette distance s'est réduite de 431 m à l'inclusion à 423 m à six mois (résultat non significatif). Les patients du groupe bosentan sont moins nombreux (3 %) à souffrir d'aggravation sur le plan clinique (décès, hospitalisations et progression symptomatique de l'HTAP) que dans le groupe placebo (14 %).
Un total de douze patients du groupe sous bosentan et huit du groupe placebo ont accusé des effets secondaires sévères. Le plus fréquent a été une perte de connaissance dans le groupe bosentan et une insuffisance ventriculaire droite dans le groupe placebo.
Des résultats salués dans un éditorial, par un spécialiste qui estime qu'ils devraient être traduits dans la pratique clinique. «Le champ de l'application des antagonistes des récepteurs de l'endothéline s'agrandit au-delà de l'HTAP, concernant les affections rénales chroniques, l'insuffisance cardiaque diastolique, l'hypertension résistante et le cancer.»
« The Lancet », vol. 371, 21 juin 2008, pp. 2093-2100 et éditorial pp. 2061-3062.
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