L'étude Active W, dont l'objectif d'évaluer si une association de clopidogrel et d'aspirine pouvait être non inférieure à un traitement par anticoagulant oral chez des patients en fibrillation auriculaire, a été interrompue avant son terme devant la nette supériorité du traitement anticoagulant oral. L'association d'antiagrégants plaquettaires est moins efficace qu'un antivitamine K, lorsque ce dernier est indiqué.
CELA FAIT plus de trois décennies que des alternatives au traitement anticoagulant oral sont évaluées chez les patients en fibrillation auriculaire. Chaque fois l'espoir est grand de disposer d'une stratégie au moins aussi efficace, associée à un risque hémorragique équivalent, voire moindre, et surtout plus facile d'emploi. Les résultats de l'étude Active W, présentés lors de l'ACC, démontrent que les antivitamines K (AVK) restent le traitement de référence.
Le programme Active.
L'étude ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) fait partie du programme Active qui comprend trois essais randomisés conduits chez des patients ayant une fibrillation auriculaire :
- Active W, un essai de non-infériorité ayant comme objectif de comparer l'association de clopidogrel (75 mg/j) et d'aspirine (75 à 100 mg/j) à un antivitamine K sur le risque de complications thromboembolique (AVC, décès d'origine vasculaire, infarctus du myocarde et embolies systémiques). La sécurité du traitement étant évaluée sur le risque d'hémorragies majeures ;
- Active A est une étude de supériorité postulant que l'association de clopidogrel et d'aspirine sera supérieure à l'aspirine seule chez des patients n'ayant pas les critères pour recevoir un antivitamine K ;
- enfin, Active I, qui évalue, contre placebo, l'effet d'un traitement par un antagoniste des récepteurs à l'angiotensine II, l'irbésartan chez les patients inclus dans les études Active A et W. Il a été prévu d'inclure 14 000 patients dans ce programme.
L'étude Active W.
L'étude Active W est un essai de non-infériorité ayant comparé l'association de clopidogrel (75 mg/j) et d'aspirine (75 à 100 mg/j) à un antivitamine K (avec comme cible un INR compris entre 2 et 3) sur le risque de complications thromboembolique (AVC, décès d'origine vasculaire, infarctus du myocarde et embolies systémiques) de patients ayant une fibrillation auriculaire, la sécurité du traitement étant évaluée sur le risque d'hémorragies majeures.
Cette étude a été interrompue avant son terme du fait de la constatation d'une nette supériorité du traitement par AVK sur le critère primaire : l'incidence des événements a été de 5,64 % par an dans le groupe recevant l'association aspirine-clopidogrel et de 3,93 % dans le groupe recevant la warfarine. L'incidence des événements hémorragiques majeurs n'a pas été différente dans les deux groupes (2,3 % par an en moyenne).
Il faut noter que 78 % des patients inclus dans cette étude recevaient préalablement un AVK, et qu'il s'agit donc davantage d'un essai de substitution que d'un essai comparant la mise en œuvre de deux stratégies thérapeutiques différentes chez un patient ayant une fibrillation auriculaire.
En pratique.
Il existe des indications spécifiques du traitement par AVK dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire et des indications spécifiques pour les antiagrégants plaquettaires (voir encadré) et, dans ce domaine, seule l'utilisation de l'aspirine est évaluée et validée. L'étude Active W ne veut pas dire que lorsqu'il y a une indication à l'aspirine, les AVK sont supérieurs à une association d'aspirine et de clopidogrel. C'est l'inverse : dans les cas où il y a une indication/recommandation pour un traitement par AVK, l'étude Active W démontre que l'association clopidogrel-aspirine ne constitue pas une alternative garante du même bénéfice.
D'après la communication du Dr Stuart Connolly (McMaster University, Hamilton, Etats-Unis)
Les recommandations*
1. Chez les patients ayant une fibrillation auriculaire chronique ou paroxystique et un risque élevé d'accident vasculaire cérébral (AVC) (c'est-à-dire ayant au moins un des éléments suivants : antécédent d'AVC, d'accident ischémique transitoire ou d'embolie systémique, âge > 75 ans, altération modérée ou sévère de la fonction cardiaque systolique et/ou insuffisance cardiaque, hypertension artérielle ou diabète), le traitement par anti-vitamine K (AVK) est recommandé avec un INR (International Normalized Ratio) cible de 2 à 3 et un INR optimal de 2,5 (recommandation de grade 1A).
2. Chez les patients ayant une fibrillation auriculaire chronique ou paroxystique, âgés de 65 à 75 ans, et n'ayant pas les facteurs de risque d'AVC cités au paragraphe précédent, un traitement antithrombotique est recommandé (recommandation de grade 1A), qui peut être soit un AVK (avec un INR cible de 2 à 3 et un INR optimal de 2,5), soit de l'aspirine (à une dose de 325 mg/j).
3. Chez les patients ayant une fibrillation auriculaire chronique ou paroxystique, âgés de moins de 65 ans, et n'ayant pas les facteurs de risque d'AVC cités au paragraphe 1, l'aspirine (325 mg/j) est recommandée (recommandation de grade 1B).
* Recommandations de 2004 de l'American College of Chest Physicians pour le traitement antithrombotique, dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire.
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