77e Réunion annuelle de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique Paris, 12-15 novembre 2002

Les avantages de l'enclouage rétrograde du fémur

Publié le 11/11/2002

Article réservé aux abonnés

1276507423F_Img104188.jpg

CONGRES HEBDO

L'enclouage, méthode de fixation des fractures du fémur, est la technique de référence de l'ostéosynthèse des fractures diaphysaires du fémur. Cette technique se résume à la mise en place dans le canal médullaire d'un clou cylindrique, classiquement introduit de proximal en distal (antérograde).
Trois révolutions techniques sont venues, en modifiant la technique originale, lui donner ses lettres de noblesse :
- le maintien ferme du foyer fracturaire : grâce à la radiographie et/ou à l'usage de l'amplificateur de brillance, l'enclouage peut être réalisé de façon reproductible, sans exposition de la fracture, avec les avantages d'un risque moindre de retard de consolidation et de complication infectieuse ;
- l'alésage du canal médullaire : celui-ci « cylindrise » de façon calibrée, sur une distance prolongée, le canal médullaire, permettant de mettre en place des clous de plus gros diamètre sans accroître les risques d'enclavement ;
- le verrouillage, qui consiste en un blocage des déplacements rotatoires des fragments autour du clou, accroissant par là même la stabilité du montage.
Ce n'est qu'au début des années quatre-vingt-dix, soit un demi-siècle après l'introduction de la technique traditionnelle antérograde, que fut proposée aux Etats-Unis une modalité originale : partant du genou, elle cathétérisait le fémur en direction proximale (rétrograde).
L'expérience a vite fait apparaître un certain nombre d'avantages à cette méthode : meilleur contrôle des fractures fémorales distales, relative simplicité de la technique...

Des indications élargies

Pour se résoudre à utiliser cette technique, il faut admettre la nécessité d'une ouverture du genou et accepter de se plier à certaines règles indispensables au succès de la méthode :
- abord transtendineux rotulien ;
- pénétration épiphysaire fémorale distale en zone ni portante ni articulaire ;
- enfouissement soigneux total de l'extrémité du clou. Si ces impératifs techniques sont respectés, le retentissement sur la fonction du genou est négligeable.
Au fur et à mesure de l'utilisation de cette technique, les opérateurs en ont développé de meilleures indications. Celles-ci dépendent de :
- la topographie de la fracture du fémur ; elle fait privilégier cette technique sur les fractures distales, y compris celles comportant une atteinte épyphysaire, mais à condition que cette dernière demeure relativement simple à fixer ;
- certains terrains fracturaires (polytraumatisés, vieillards), cette technique d'ostéosynthèse y est moins agressive ;
- certaines combinaisons fracturaires ou lésionnelles telles qu'une fracture de rotule ou une fracture associée fémur-tibia conduisant à un double enclouage par la même incision ;
- certaines situations préexistant à la fracture, telles qu'une arthrodèse de hanche, une prothèse du genou, une déformation fémorale (cal vicieux fémoral, incurvation pagétique...).
Il convient loyalement de reconnaître que l'enclouage rétrograde du fémur n'a pas résolu la totalité des problèmes techniques qu'il pose, mais cette technique n'a pas encore un demi-siècle d'expérience. Il faut mettre de côté les imperfections techniques liées à l'opérateur lui-même (dépassement du clou dans le genou, verrouillage défectueux...) à l'origine de complications et/ou de réinterventions. Le second reproche est l'obligation d'une trépanation plus généreuse du massif condylien du genou, en cas de nécessité de retrait du matériel.

Réserves persistants

Reste le problème imparfaitement résolu de la longueur optimale du clou d'enclouage rétrograde :
- le clou court, bien entendu verrouillé, présente l'avantage de ne pas gêner la présence de matériel autre sur le fémur proximal (prothèse...), mais l'inconvénient d'une fragilité au niveau des orifices de verrouillage ;
- le clou long, s'étendant jusqu'en région sous-trochantérienne, plus efficace dans sa tenue d'ensemble, bien que vulnérable vis-à-vis des contraintes en rotation, induit encore quelques difficultés lors de son insertion ;
- le clou extra-long qui affleure le trochanter présenterait le mérite de pouvoir s'extraire par voie proximale. Cependant, il s'oppose à l'atout principal de cette méthode, à savoir de se passer d'un abord proximal.
Enfin, le caractère plutôt optionnel qu'inhérent à la méthode du non-alésage, avec les ajustements de choix de clou à faire par le chirurgien, représente un dernier reproche possible à cette méthode pourtant satisfaisante, par ailleurs, dans l'ensemble de sa démarche.

D'après une conférence d'enseignement du Pr Ph. Vichard (Besançon).

MSIKA Charles