Plusieurs associations fixes sont venues étoffer l’arsenal thérapeutique anti-hypertenseur ces dernières années. Après le déferlement des associations fixes avec diurétique thiazidique, les laboratoires misent désormais sur les inhibiteurs calciques. Exforge a marqué l’arrivée de l’association fixe sartan + inhibiteur calcique fin 2007 (valsartan + amlodipine). Récemment, Axeler et Sevikar sont arrivés sur le marché pour étoffer cette dernière association grâce à la combinaison olmesartan + amlodipine. Lercapress et Zanextra, association d’énalapril (IEC) et lercanidipine (IC) viennent également d’arriver sur le marché.
Si les associations fixes sont de plus en plus nombreuses, c’est que le contrôle tensionnel reste insuffisant chez de nombreux patients. Selon les données récentes de l’étude nationale nutrition santé publiées par l’InVS, seulement un tiers des patients étaient à l’objectif thérapeutique il y a une dizaine d’année (PAS ≤ 140 mmHg et PAD ≤ 90 mmHg et PAS ≤ 130 mmHg et PAD ≤ 80 mmHg pour les diabétiques et les insuffisants rénaux). Ils sont environ 50 % aujourd’hui. Ces chiffres, bien qu’insuffisants, s’améliorent donc. Ils s’expliquent par une prise en charge plus intensive ces dernières années : 60 % des patients sont désormais sous bithérapie ou plus contre 40 % il y a dix ans. " Chez les patients à haut risque cardiovasculaire difficiles à contrôler avec une monothérapie, il serait licite de débuter d'emblée par une bithérapie mais il reste à définir ce niveau de risque", selon le Dr Pascal Poncelet, Hénin-Beaumont (62).
Les associations fixes ont de beaux jours devant elles
D’une part, les molécules associées ont des mécanismes d'action complémentaires, d’autre part, les doses modérées favorisent une bonne tolérance. Enfin, elles présentent une facilité d’utilisation qui encourage une bonne observance.
Différentes études permettent de mieux évaluer l’intérêt thérapeutique des différentes molécules et associations disponibles. Les associations intégrant les ßbloquants sont peu à peu délaissées. Les ßbloquants ont un impact défavorable sur la glycémie, les lipides et le poids. Cependant, les conséquences cliniques ne sont pas parfaitement établies et les résultats de grands essais n'indiquent aucune perte de chance de contrôle chez les patients sous ßbloquant. D’autres publications sur des analyses a posteriori ont montré moins de diabètes sous ARAII ou IEC que sous placebo bien que cet effet préventif n’ait pas encore été clairement démontré. L’étude ASCOT a prouvé que l’association IEC + IC faisait mieux que ßbloquant + diurétique via un meilleur contrôle tensionnel. Puis l’étude ACCOMPLISH a montré que l'association IEC + IC offrait un bénéfice supérieur à l’association IEC + diurétiques. De nouvelles études devront montrer que ce bénéfice concerne également les autres inhibiteurs du système rénine angiotensine.
Outre, les associations fixes, le traitement de l’hypertension va prochainement s’enrichir d’une option thérapeutique supplémentaire. L'aliskiren, un inhibiteur direct de la rénine bloquant le système rénine angiotensine a déjà eu son AMM européenne et est attendu en France pour la fin de l’année.
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