Les approches dans les gliomes malins

Pronostic

LES RARES facteurs de risque connus ne laissent aucune place à une prévention primaire ou un dépistage précoce. La majorité des GM sont des glioblastomes (GBM), la survie à deux ans de ces patients avoisine les 15 % au mieux. Cependant, certaines catégories favorables de GM permettent d'espérer une survie proche de 60 % à deux ans. Mais de toute façon, la découverte d'un GM s'inscrit toujours dans un contexte palliatif.
Les facteurs pronostiques essentiels ne sont pas encore actuellement liés aux traitements mais à l'âge, au statut général et neurologique initial, à la classification anatomo-pathologique (grades III et grades IV selon l'OMS).
Ces dernières décennies, les évolutions technologiques (IRM, les imageries fonctionnelles comme la tomographie par émission de positrons (TEP), l'IRM fonctionnelle... et la caractérisation au niveau moléculaire des gliomes) ont permis de mieux approcher leur histoire naturelle et d'identifier les GM d'emblée agressifs ou bien ceux d'évolution plus ancienne, à partir de gliomes initialement de bas grade. Dans le groupe des oligodendrogliomes, certaines altérations génétiques permettent de prédire une plus grande chimiosensibilité et une survie prolongée.
Les progrès en imagerie ont également permis à de « vieilles techniques » thérapeutiques de progresser : la neurochirurgie en conditions stéréotaxiques et la radiothérapie de haute précision. Si la chirurgie permet seule l'établissement du diagnostic définitif et reste aussi le moyen le plus efficace, le plus rapide de corriger des symptômes liés à la tumeur compromettant gravement la qualité de vie (correction d'un déficit moteur ou visuel), l'efficacité d'une exérèse large reste très discutée.

Postopératoire

Pourtant, c'est en postopératoire qu'un dispositif déposé dans le lit opératoire permet la libération prolongée de certains médicaments, permettant un gain en survie de quelques mois. La place de la radiothérapie (RT) postopératoire reste centrale. La définition du volume tumoral s'affinant, les structures cérébrales sensibles à épargner étant précisément recensées, on en attend un gain en efficacité. Une RT « fonctionnelle » est maintenant envisageable. Si le standard en RT est la séance unique quotidienne, l'existence d'une moindre radiorésistance de lignées de GBM à de faibles doses de RT a fait débuter cette année une étude clinique originale, testant l'efficacité d'un trifractionnement quotidien.
La place de la chimiothérapie dans la séquence thérapeutique des GM est encore discutée : néo-adjuvante, concomitante à la RT et/ou adjuvante. Les problèmes de faible pénétration des drogues à l'intérieur du tissu cérébral tumoral, au travers de la barrière hémato-encéphalique (BHE), ou de forte toxicité systémique sont un écueil important à la chimiothérapie. Des traitements locaux par chimiothérapie sont en développement. Dans ce cas, la BHE apparaît presque comme un avantage : la drogue, administrée in situ par microperfusion très lente (20 microl en une heure pour éviter toute compression des tissus) reste dans le compartiment cérébral. Les drogues expérimentées sont très ciblées sur un mécanisme de l'oncogénèse (inhibiteurs de la transduction, antiangiogéniques, inhibiteurs de protéases, toxines sélectives, immunothérapie, thérapie génique...).

Essais

De nombreux essais sont en cours chez l'animal et depuis deux à trois ans des essais cliniques ont eu lieu aux Etats-Unis ; en France, un a lieu à la Pitié-Salpêtrière (étude Isops). Jusqu'à présent, on constate une efficacité limitée de ces drogues en monothérapie et on se penche plus actuellement vers des combinaisons.

Institut Curie, symposium organisé par la Société française du cancer et l'Anocef avec la participation des Prs Chinot (Marseille), Verrelle (Clermont Ferrand), Armand (SFC), Honnorat (Anocef), Carpentier (CHU Pitié-Salpêtrière)...