Les anti-TNF alpha constituent une avancée très importante dans le traitement des polyarthrites rhumatoïdes (PR) sévères, mais aussi pour d'autres rhumatismes inflammatoires chroniques (spondylarthropathies, rhumatisme psoriasique entre autres)
A ce jour, la prescription des biothérapies est exclusivement hospitalière. Cependant, le rhumatologue de ville doit demeurer l'intermédiaire indispensable entre son patient et le médecin hospitalier.
Poser l'indication à bon escient
En ville, en évaluant régulièrement la sévérité d'une PR active, le rhumatologue évoque la nécessité du traitement par anti-TNF alpha. Il définit ainsi que les traitements de fond sont devenus inefficaces, sous réserve qu'ils ont été prescrits à doses efficaces et pendant une durée suffisante.
Son rôle est de s'assurer, avant d'adresser le patient à l'hôpital, de l'absence de contre-indication à cette prescription.
Avant d'entamer un traitement, il est nécessaire d'évaluer le risque de tuberculose active ou latente (antécédents cliniques, radiographies thoraciques, IDR). Les infections sévères, les néoplasies récentes (datant de moins de cinq ans), l'insuffisance cardiaque congestive sévère ou instable et les antécédents d'atteintes démyélinisantes (SEP en particulier) sont aussi des contre-indications.
Le suivi pendant le traitement
Une fois l'administration d'un anti-TNF alpha débutée à l'hôpital (traitement par perfusion ou par voie sous-cutanée), le rhumatologue de ville doit continuer de suivre son patient régulièrement pendant toute la durée du traitement. Il peut ainsi en mesurer l'efficacité - ou évoquer l'échec - du traitement par biothérapie et sa tolérance (événements intercurrents).
Les critères de surveillance doivent être les mêmes en ville et à l'hôpital : critères cliniques, biologiques, radiographiques. D'où l'intérêt de relations ville-hôpital structurées qui permettent une harmonie des pratiques entre les différents acteurs.
Les patients sont avertis du fait qu'ils doivent consulter en cas de survenue d'une fièvre, d'une toux, d'une infection ou de suspicion d'infection, d'une anomalie biologique (notamment élévation des transaminases), et prendre conseil avant d'envisager une vaccination. Les fiches de liaison entre l'hôpital et la ville facilitent le suivi des patients et permettent de coordonner les actions. Les réseaux ville-hôpital aideront dans un avenir proche à résoudre ces difficultés.
Mais si ces traitements constituent un énorme progrès, il est important de rappeler qu'ils doivent être utilisés avec prudence et que la décision de débuter ou non un traitement par biothérapie est parfois difficile. Des évaluations socio-économiques sont en cours ; elles permettront de connaître le coût financier réel de ces médicaments .
Il est important que les rhumatologues libéraux et hospitaliers en profitent pour créer de nouveaux circuits de communication qui leur permettrons d'évaluer ensemble ces nouveaux traitements.
D'après un entretien avec le Dr F. Lecoq d'André, rhumatologue (Paris).
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