Plusieurs essais randomisés montrent le bénéfice des inhibiteurs de l'enzyme de conversion en postinfarctus, grâce à leur action préventive sur le modelage ventriculaire gauche et sur le risque d'insuffisance cardiaque, notamment les études SAVE (captopril), AIRE (ramipril), TRACE (trandolapril).
La métaanalyse de ces trois essais montre que l'administration très précoce (à partir du 3e jour) d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion réduit de 25 % le risque relatif de mortalité toutes causes confondues et de 25 % les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Dans l'étude TRACE, les patients atteints d'une dysfonction ventriculaire gauche après infarctus du myocarde (FEV ≤ 35 %) ont été suivis de 24 à 50 mois. Elle démontre que le bénéfice du traitement par trandolapril se maintient au long cours. Leur durée de vie était significativement plus longue que celle des patients sous placebo (6,2 vs 4,6 ans).
Réduction du risque de mortalité de 11 %.
Une analyse ultérieure montre que, au terme de dix à douze ans, le bénéfice persiste : on observe une réduction du risque de mortalité de 11 % au bénéfice de l'IEC.
En outre, les patients sous trandolapril ont un moindre risque de nouvelles hospitalisations : réduction de 8 % d'hospitalisations toutes causes, de 5 % pour causes cardio-vasculaires, de 15 % de réhospitalisations pour insuffisance cardiaque et de 15 % de réhospitalisations pour des causes non cardio-vasculaires.
«Au vu de ces données, il apparaît que les IEC doivent être prescrits précocément au patient en postinfarctus du myocarde et à doses appropriées, précise le Pr M. Komajda (Paris), en rappelant les recommandations de la Société française de cardiologie: les posologies d'IEC devraient être augmentées si possible jusqu'aux doses qui ont montré un bénéfice dans les grands essais cliniques (de 25 à 50 mg trois fois par jour de captopril dans l'étude SAVE, 5 mg deux fois par jour de ramipril dans l'étude AIRE, 4 mg par jour de trandolapril dans l'étude TRACE). Il ne faut pas se fonder uniquement sur l'amélioration des symptômes.»
Selon les recommandations américaines, les bêtabloquants et les IEC devraient être utilisés chez tous les patients ayant un infarctus du myocarde récent ou ancien, sans tenir compte de la fraction d'éjection ventriculaire gauche.
Les IEC sont recommandés, sauf contre-indication, chez tous les patients ayant des symptômes actuels ou antérieurs d'insuffisance cardiaque et une diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche.
Infarctus du myocarde à la phase aiguë.
En ce qui concerne les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA II), les recommandations de la Société européenne de cardiologie limitent leurs indications au traitement de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë, avec des signes d'insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventriculaire gauche. Les ARA II et les IEC ont un niveau équivalent d'efficacité sur la mortalité (grade A de reconnaissance).
Les recommandations américaines préconisent la prescription d'un ARA II, dans le cadre du postinfarctus, chez les patients sans signes d'insuffisance cardiaque intolérants aux IEC et chez ceux porteurs de symptômes actuels ou antérieurs d'insuffisance cardiaque et d'une réduction de la fraction d'éjection ventriculaire gauche.
Les recommandations américaines et européennes s'accordent pour préconiser l'utilisation des sartans lorsque les IEC sont mal tolérés.
Cette décision s'appuie sur les résultats de plusieurs études, dont OPTIMAAL (losartan 50 mg/j versus captopril 50 mg 3 fois/j) et VALIANT (valsartan, 160 mg, deux fois par jour versus captopril 50 mg, trois fois par jour, et association valsartan-captopril), menées chez des patients atteints d'infarctus du myocarde, avec des signes d'insuffisance cardiaque et/ou un dysfonctionnement ventriculaire gauche, et qui n'ont pas montré de bénéfice des sartans sur les IEC.
Les résultats de l'étude EPHESUS.
En ce qui concerne les antagonistes de l'aldostérone, les recommandations européennes préconisent leur utilisation (toutes contre-indications étant exclues) en association aux IEC et aux bêtabloquants, en postinfarctus avec insuffisance cardiaque et/ou dysfonction ventriculaire gauche ou un diabète. Ces recommandations s'appuient sur les résultats de l'étude EPHESUS montrant que l'éplérénone, administré de 3 à 14 jours après l'infarctus, en complément du traitement standard, réduit les risques de mortalité globale de 15 %, de mortalité cardio-vasculaire de 13 % et de mort subite de 37 %, comparé au placebo.
«Au total, la modulation du système rénine-angiotensine est recommandée chez tous les patients à haut risque après infarctus du myocarde, définis par une fraction d'éjection ventriculaire gauche basse, des symptômes d'insuffisance cardiaque ou un diabète. Les IEC demeurent la pierre angulaire de cette modulation et doivent être prescrits en première intention. En cas d'intolérance, les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine sont une alternative, et l'éplérénone devrait être utilisée chez les patients qui ont des signes d'insuffisance cardiaque persistants et/ou une dysfonction ventriculaire gauche et un diabète en addition aux IEC et aux bêtabloquants», conclut le Pr M. Komajda.
17es Journées européennes de la Société française de cardiologie. Symposium organisé par le Laboratoire Abbott.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature