Maladie de Lyme (photo 1)
Borréliose ou spirochétose transmise par les tiques, la maladie de Lyme est due au spirochète Borrelia burgdorferi qui infecte les arthropodes. Les atteintes oculaires sont fréquentes et se manifestent pendant la phase chronique de la maladie (secondaire et tertiaire). Toutes les tuniques de l'oeil peuvent être touchées : conjonctivites, épisclérites, kératites, iridocyclites. On peut observer des vascularites rétiniennes avec hyalite, des nodules choroïdiens, une choriorétinite bilatérale, avec décollement de rétine inflammatoire, des foyers choriorétiniens juxtamaculaires compliqués ou non de néovaisseaux sous-rétiniens. Les manifestations neuro-ophtalmologiques sont possibles. Le diagnostic est posé sur un faisceau d'arguments épidémiologiques, cliniques et sérologiques. La notion de zone d'endémie, avec érythème chronique migrans situé aux membres inférieurs, même en l'absence de point de piqûre est hautement évocatrice.
La maladie débute par une altération de l'état général et des polyadénopathies. Les autres localisations secondaires de la maladie doivent être recherchées : arthralgies, syndrome méningé, manifestations neurologiques, cardiaques, dermatologiques. Les différentes atteintes ophtalmologiques peuvent être associées. L'évolution dépend du type de lésion, mais peut aboutir à la cécité. Le traitement médical repose sur l'antibiothérapie. Une antibiothérapie d'un mois est souvent associée à une corticothérapie pour réduire les complications oculaires inflammatoires. Le laser est nécessaire s'il existe une néovascularisation rétinienne.
Photo 2 – Choroïdopathie multifocale(DR)Tuberculose (photo 2)
La tuberculose est responsable d'uvéites granulomateuses, caractérisées par les nodules choroïdiens ou tubercules de Bouchut, uniques ou disséminés ; ils sont jaunes chamois au début et deviennent atrophiques blanchâtres au stade cicatriciel, avec apparition de petites lésions d'altération de l'épithélium pigmentaire (follicules de cellules épithéliales géantes avec nécrose caséeuse et bacille de Koch). L'angiographie montre initialement une hypofluorescence lésionnelle avec une hyperfluorescence centripète à partir des bords donnant un aspect en cocarde. Aux temps tardifs, la lésion est modérément hyperfluorescente dans son ensemble. Ces lésions peuvent être associées à des périphlébites. La réaction du segment antérieur peut être importante, avec nodules iriens (tuberculomes), et synéchies postérieures. Le diagnostic repose sur les antécédents de tuberculose miliaire, fébricule, une altération de l'état général, la positivité de l'intradermo-réaction à la tuberculine. La recrudescence de la tuberculose doit rendre l'ophtalmologiste vigilant à la recherche de tubercules de Bouchut, exceptionnels mais évocateurs de tuberculose miliaire. Leur traitement est celui de la tuberculose miliaire.
Syphilis
Les lésions oculaires dues à Treponema pallidum, qui étaient devenues exceptionnelles, sont en recrudescence depuis l'apparition du sida. L'aspect classique est représenté par les uvéites antérieures granulomateuses, survenant aux phases secondaire et tertiaire de la maladie. Le diagnostic repose sur la positivité de la sérologie spécifique (Tpha, FTA, Nelson), et la réponse favorable au traitement spécifique. L'atteinte ophtalmologique est dominée par une atteinte vasculaire artérielle (périartérite et vascularite rétinienne). Il peut exister des choriorétinites en foyer, à bord flou et accompagnées d'engainements vasculaires duveteux. L'angiographie confirme cet aspect et révèle un oedème maculaire et papillaire. L'inflammation vitréenne postérieure peut être majeure. L'inflammation antérieure est responsable de synéchies de Tyndall et de précipités rétrodescémétiques. La fréquence de la neurosyphilis associée à l'uvéite doit faire pratiquer une ponction lombaire. Le traitement est celui de la neurosyphilis : pénicilline G I. V. 3,5 millions d'unités toutes les quatre heures en augmentant les doses progressivement pendant trois semaines pour aboutir à une dose finale de 440 MU. La pénicilline sera associée au probénécide per os 500 mg 4 fois par jour et à la prednisone (0,5 mg/kg/j) pendant la durée du traitement. Ces doses seront progressivement diminuées puis arrêtées. En cas d'allergie à la pénicilline on utilisera l'érythromycine ou la tétracycline. Les traitements symptomatiques locaux luttent contre l'inflammation oculaire et les synéchies.
Lèpre
Maladie systémique des migrants en France, la lèpre est due à Mycobacterium leprae (bacille de Hansen), et atteint 15 millions de sujets dans le monde ; elle est responsable de 800 000 cas de cécité connus.
L'uvéite postérieure est peu fréquente, dominée par les choroïdites avec des microfoyers blancs très périphériques ou des vascularites segmentaires. La perte des cils et de la queue des sourcils, l'atteinte des paupières, les kératites d'exposition, les atteintes cornéennes (kératites nodulaires, interstitielles, hypertrophie des nerfs cornéens, visibles à la lampe à fente) sont présentes dans les diverses formes de lèpre (lépromateuse, tuberculoïde). L'uvéite antérieure granulomateuse avec nodules iriens blancs séreux, parfois pédonculés à l'iris, bien visibles (léprome) est caractéristique. Le diagnostic est clinique, confirmé par la présence du bacille et la positivité des sérodiagnostics. Le traitement antilépreux est la dapsone, la rifamycine et la clofazimine. Il est poursuivi trois ans. Un traitement local par corticostéroïde et cycloplégique est utile.
Autres
Plus exceptionnellement, on peut évoquer la brucellose, la leptospirose, les rickettsioses, les infections à staphylocoques ou à Nocardiaastéroïdes, qui donnent des manifestations ophtalmologiques dominées par les vascularites rétiniennes mais sont en général peu expressives en pathologie rhumatologique.
Service d'ophtalmologie, hôpital Tenon,AP-HP, centre national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts
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