LA CHIRURGIE cornéoplastique a pour objectif de rétablir l'anatomie et la fonction visuelle des cornées altérées par des processus pathologiques comme les kératocônes, qui peuvent se compliquer d'ectasie, ou les astigmatismes forts, acquis ou innés, ou les décentrements après traitement par laser par exemple. Ces applications concernent surtout les contre-indications du laser excimer en raison d'une cornée mince ou d'altérations structurelles, par exemple, ou encore les cas dans lesquels son emploi est inadéquat, un astigmatisme après greffe de cornée par exemple.
Des anneaux qui « reformatent » la cornée.
La chirurgie cornéoplastique fait principalement appel aux anneaux intracornéens. Ils se glissent au sein du tissu cornéen, le plus en arrière possible afin de « retendre » et de « reformater » la cornée selon les lignes de force exigées par la réparation (J. Colin, Brest). Celles-ci sont déterminées par des investigations qui précèdent les indications et permettent le choix entre les différents types d'anneaux. Certains d'entre eux, les anneaux Intacs, sont davantage destinés à la correction myopique lorsqu'elle est inopérable au laser. D'autres anneaux, Kerarings, qui sont triangulaires, sont préférentiellement employés pour le traitement des asymétries cornéennes, comme l'a montré S. Garcia Delpech (Valence, Espagne).
La « révolution cornéoplastique » a été rendue possible grâce au laser femtoseconde. Les premières implantations intracornéennes pour kératocône ont certes été réalisées dès 1997. Mais la technique était alors difficile à mettre en œuvre et est restée peu employée. Il revient au laser femtoseconde de dernière génération d'avoir permis d'améliorer la sécurité du kératomileusis automatique in situ (Lasik, pour Laser ASsisted Intrasomal Keratomileusis).
Ce laser permet en effet de créer en 8 secondes seulement, et de manière indolore, un petit tunnel dans lequel le chirurgien glisse l'anneau. Les suites de cette intervention, qui reste réversible, sont très simples.
Ainsi, la kératoplastie transfixiante n'est plus considérée comme l'option thérapeutique standard des kératocônes. P. Chastang (Bordeaux) a d'ailleurs montré que les kératoplasties pouvaient elles aussi bénéficier du laser femtoseconde. Les lentilles de contact constituent une étape quasi obligatoire et raisonnée, comme l'a souligné C. Brodaty (Paris). Lorsqu'elles deviennent mal supportées, pour J.-M. Legeais (Hôtel-Dieu, Paris), les anneaux constituent une option thérapeutique qui doit être prise en considération pour les kératocônes en situation d'échec visuel.
Vers une « chirurgie moléculaire ».
Le laser femtoseconde constitue également une avancée précieuse pour la greffe lamellaire. Rapide et sans danger, elle rend caduque les précautions figurant sur la nomenclature. La lamellisation protège en effet du rejet et des dangers de pénétration moyennant un retard relatif à la restitution visuelle qui reste maîtrisable et acceptable pour M. Assouline (Paris). De même, comme l'a montré J. J. Saragoussi (Paris), certains astigmatismes peuvent être traités avec le laser femtoseconde, dont les indications devraient rapidement croître.
Des transmissions chirurgicales sur ces méthodes ont été présentées pour la première fois en France en direct. D. Pietrini (dpietrini@club-internet.fr), leur promoteur et coorganisateur du cours avec D. A. Lebuisson (lasik@orange.fr) à la clinique de la vision (Paris), ont effectué des démonstrations, ainsi qu'A. Abenhaim et M. Doat avec les lasers excimer Visx Star 4 et B&L 217 Z 100.
Au moyen de présentations vidéo, L. Gauthier (Saint-Jean-de-Luz), O. Prisant et D. Gatinel (Paris) ont montré les moyens de prévenir ou de réparer une cornée perturbée par des traitements non efficaces en faisant appel à des procédés d'asservissement aberrométrique et topographique.
Un traitement par irradiation UVA à la riboflavine, nommé C3-R (pour Corneal Collagen Cross-linking with Riboflavin, ou réticulation du collagène cornéen avec la riboflavine) a été réalisé par D. Pietrini. Ce concept innovant cherche à accélérer la glycation collagénique dans le stroma cornéen pour rigidifier les cornées kératoconiques. D. Pietrini a développé l'idée de ne pratiquer le C3-R qu'après avoir obtenu une nouvelle forme cornéenne avec les anneaux. F. Malecaze (Toulouse) a fait part de son expérience approfondie du cross-linking dont il conduit une étude princeps qui inaugure l'abord moléculaire du traitement des kératocônes, dont les centres de référence en France sont situés à Bordeaux et à Toulouse.
Enfin, il a été montré que le recours aux lentilles intra-oculaires souples toriques est également un moyen thérapeutique permettant de compenser certains astigmatismes.
Premier parc français d'équipements spécialisés avec 4 lasers excimer, 2 lasers femtoseconde FS 60 fin février 2008 et 4 stations aberrométriques, l'établissement, fondé en 1999, réunit 20 chirurgiens ophtalmologistes entourés d'une quarantaine d'autres opérateurs qui ont pratiqué 5 300 interventions en 2007 dans des locaux dédiés à la chirurgie réfractive sur une surface de près de 1 000 m2. La formation pratique est assurée sur place avec des réunions chirurgicales consacrées à des thèmes variés en rapport avec la recherche de la meilleure performance visuelle.
(1) Chirurgies réfractives réparatrices cornéennes (www.cornee.org).
(2) Clinique de la vision (www.cliniquevision.com), Paris.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature