Epidémiologie
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent dans les pays industrialisés la troisième cause de mortalité (soit 10 à 12 %) après les maladies coronariennes et les cancers. Ils constituent la première cause de handicap. Ils représentent la deuxième cause de démence après la maladie d'Alzheimer.
La mortalité annuelle liée aux AVC est estimée à 5 millions de patients par an dans le monde. Plus de 50 millions de patients ont dans leurs antécédents un AVC ou un AIT. Il y a plus de 15 millions de nouveaux patients survivant à un AVC par an. Un cinquième feront une récidive dans les cinq ans.
L'AVC est un terme générique, peu précis, correspondant à des physiopathologies très diverses, où les traitements, le pronostic, la prévention secondaire peuvent être radicalement différents (encadré).
Un AVC se traduit par la survenue brutale, très souvent horaire, d'un déficit neurologique focal. Si ce déficit entre complètement dans l'ordre en moins de vingt-quatre heures, il s'agit alors d'un accident ischémique transitoire (AIT). Si le déficit persiste ou rentre dans l'ordre totalement ou partiellement au-delà de
vingt-quatre heures, il s'agit d'un accident constitué.
Deux types
On distingue deux types d'AVC :
- les accidents ischémiques qui constituent 80 % des AVC (AIT et infarctus cérébral) ;
- les accidents hémorragiques qui constituent 20 % des AVC :
1) hémorragies méningées ou cérébro-méningées, avec hématome lobaire, qui concernent plus le sujet jeune et qui sont la conséquence le plus souvent d'une rupture de malformation vasculaire, anévrisme ou malformation artério-veineuse ;
2) hémorragies profondes qui concernent plus le sujet âgé et qui sont la conséquence le plus souvent d'une maladie hypertensive non équilibrée.
Ischémie
La physiopathologie de l'ischémie cérébrale est polymorphe. On distingue différentes causes d'ischémie cérébrale :
- l'athérosclérose qui constitue 25 à 40 % des causes d'ischémie cérébrale. L'imputabilité est retenue si l'athérosclérose de l'axe artériel cervical symptomatique a un degré de sténose supérieur à 50 %. Il s'agit d'une macro-angiopathie. L'athérosclérose de la crosse de l'aorte peut également donner des accidents ischémiques cérébraux. L'ischémie est le plus souvent liée à une embolie artério-artérielle à partir d'une plaque athéroscléreuse ;
- les causes cardio-emboliques qui constituent 20 % des causes d'ischémie cérébrale. Actuellement, la première cardiopathie emboligène est la fibrillation auriculaire. Les autres causes sont l'infarctus du myocarde à la phase aiguë, les insuffisances cardiaques avec fraction d'éjection basse ;
- les infarctus lacunaires qui constituent 15 à 20 % des causes d'ischémie cérébrale. Ils sont dus à l'oblitération locale, sans phénomène de migration embolique, d'une artère perforante de moins de 500 microns sous l'effet d'une fibrohyalinose. Il s'agit donc d'une micro-angiopathie. La fibrohyalinose est un épaississement fibrohyalin, conséquence d'une maladie hypertensive non équilibrée et/ou d'un diabète mal équilibré ;
- les autres causes : elles peuvent êtres liées à des anomalies du contenant artériel (dissections artérielles cervicales, angéites...) ou du contenu (thrombocytémie, polyglobulie...) ;
- les infarctus cérébraux de cause inconnue : quand le bilan causal est totalement négatif ;
- les infarctus de cause indéterminée : quand le bilan causal permet de trouver plus d'une cause potentielle (exemple d'un patient porteur de sténoses athéroscléreuses cervicales et d'une fibrillation auriculaire).
Le risque
Ce point concerne la stratégie de prévention des facteurs de risque vasculaire.
La prévention secondaire, travail essentiel du généraliste, repose sur le traitement de la cause avec, quelle que soit celle-ci, prise en charge des facteurs de risque vasculaire, hypertension artérielle en tête, que ce soit dans la pathologie ischémique ou hémorragique. La prise en charge optimale des facteurs de risque vasculaire diminue d'environ un tiers le risque de récidives, soit autant que le traitement antiagrégant plaquettaire. Il faut donc s'acharner à équilibrer à distance de l'épisode les chiffres de pression artérielle, à faire arrêter le tabagisme, à contrôler un diabète, une dyslipémie. La contraception orale est contre-indiquée et le traitement hormonal substitutif n'est pas conseillé.
1. Les facteurs de risque vasculaire
- Hypertension artérielle
C'est le facteur de risque vasculaire n° 1 aussi bien pour l'ischémie que pour l'hémorragie cérébrale. Le risque d'infarctus cérébral est multiplié par sept. Autant les chiffres de pression artérielle doivent être respectés en phase aiguë de l'ischémie cérébrale, autant, pour la prévention secondaire, il faudra obtenir un équilibre tensionnel optimal pour la systolique et la diastolique. On s'aidera si besoin d'un monitoring sur vingt-quatre heures de la pression artérielle. En effet, le risque de morbi-mortalité totale et vasculaire est linéairement lié aux chiffres de pression artérielle. La définition actuelle de l'hypertension artérielle fait intervenir un seuil qui n'existe pas en réalité, a fortiori en prévention secondaire ;
- Tabagisme
Il multiplie par deux le risque d'infarctus cérébral. C'est un facteur de risque plus important pour la pathologie coronarienne. A noter que l'arrêt du tabagisme ramène le risque d'AVC à celui d'un non-fumeur en cinq à sept ans ;
- Diabète
Il multiplie par deux à trois l'incidence des infarctus cérébraux. De plus, c'est un facteur de moins bon pronostic en phase aiguë.
- Alcool
A petites doses, il a un effet protecteur. Cependant, le risque vasculaire cérébral, en particulier hémorragique, augmente exponentiellement avec les doses.
- Cardiopathies
Elles sont un puissant marqueur du risque vasculaire. L'angor multiplie par trois, l'insuffisance cardiaque par neuf et l'hypertrophie ventriculaire gauche par dix le risque d'ischémie cérébrale.
- Dyslipidémies
Le rôle de l'hypercholestérolémie était jusqu'à il y a peu de temps moins étayé que dans la pathologie coronarienne. On sait désormais qu'il s'agit d'un facteur de risque multipliant par deux le risque d'AVC. Les études de prévention primaire ou secondaire chez des coronariens ont montré un rôle protecteur des statines par rapport au risque de survenue d'AVC. Des études spécifiques de prévention secondaire chez les patients normocholestérolémiques ayant fait un AVC sont en cours.
2. Autres facteurs de risque
L'obésité, les contraceptifs oraux, la présence d'anticorps antiphospholipides, le taux de fibrinogène, la CRP (protéine C réactive), l'augmentation du taux d'hémoglobine sont également des facteurs de risque vasculaire reconnus. A noter que l'association des facteurs cités ci-dessus a un rôle potentialisateur.
3. Les facteurs protecteurs
L'activité physique régulière diminue le risque d'AVC. La prise modérée d'alcool diminue également le risque vasculaire cérébral.
Les différents types d'AVC
- Hémorragie cérébrale profonde ;
- Hémorragie sous arachnoïdienne et lobaire ;
- Ischémie cérébrale transitoire (AIT) ;
- Ischémie cérébrale constituée (infarctus cérébral) :
• athérosclérose des vaisseaux cervicaux ;
• embolies d'origine cardiaque ;
• lipohyalinose des petites artères perforantes (« lacunes ») ;
• autres causes rares (dissections artérielles, angéites...) ;
• causes inconnues (aucune cause) et indéterminée (au moins deux causes possibles).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature