Au-delà de la question du remboursement, la place des antiarthrosiques d’action lente (AASAL) dans la prise en charge de l’arthrose continue de faire débat, y compris au sein de la communauté rhumatologique. Les recommandations de l'OARSI (Osteoarthritis Research Society International) de 2014 sur l'arthrose du genou leur attribuaient un effet antalgique incertain et estimaient leur usage à visée structurel inapproprié, tout en reconnaissant leur parfaite tolérance. Deux ans plutôt, les guidelines de l'American College of Reumatology, recommandaient purement et simplement de ne plus les prescrire.
Des études critiquables
Des prises de position loin de faire l’unanimité comme l’a revendiqué le Pr Jean-Yves Reginster (Liège) pour qui les études sur lesquelles sont basées ces recommandations sont pour le moins critiquables. En cause, des méthodologies imparfaites, l'emploi de préparations diverses et pas toujours validées, une durée d'étude trop courte pour observer une modification structurelle, des conclusions inadéquates, etc. Or, rappelle le rhumatologue, « le paracétamol est recommandé en première ligne dans la plupart des guidelines malgré un effet modeste, des doutes sur son efficacité après six mois et, surtout, sur sa tolérance ».
En ne retenant que les études correctement menées avec des formulations de qualité, la glucosamine se montre supérieure au placebo sur la douleur et la fonction articulaire et peut après 2 ou 3 ans de traitement retarder les altérations structurelles à condition d'être prescrite aux stades précoces de l'arthrose. Dans les essais pivots, à la dose de 1,5 g/jour, elle prévient le pincement articulaire et le recours à la prothèse à 3 ans (6 % des patients vs 14 % sous placebo). Les résultats sont similaires pour la chondroïtine sur la douleur, avec un bénéfice structurel et une amélioration symptomatique au long cours. Dans l'arthrose débutante elle réduit significativement la perte cartilagineuse après 6 mois de traitement.
Un algorithme de traitement en 4 étapes multimodales
Dans l'algorithme de traitement de l'arthrose du genou, proposé par l’IOF et l’ESCEO pour servir de base à de futures recommandations, les experts considèrent donc que la glucosamine ou la chondroitine ont un effet modeste mais comparable aux antalgiques classiques, pour une sûreté d'emploi supérieure que ce soit à court ou long terme et parce qu'ils réduisent la progression de la maladie.
Cet algorithme de traitement publié en 2014 se distingue des autres recommandations dans la mesure où il ne se contente pas de lister les traitements médicamenteux ou non et leurs effets mais les hiérarchisent en quatre étapes multimodales. La première associe des mesures hygiéno-diététiques, une éventuelle correction axiale, et des AASAL, le paracétamol voire les AINS topiques étant prescrit si besoin en traitement de secours lors des crises. La deuxième est centrée sur l'utilisation des AINS, des coxibs, des injections articulaires de corticoïdes ou d'acide hyaluronique, la troisième sur les opioïdes ou les analgésiques centraux et la quatrième sur la chirurgie.
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