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L'érythème fessier n'est pas l'apanage du nourrisson

Publié le 08/05/2001

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PRATIQUE

 Deux ans après l'exérèse d'un mélanome malin
Mme L., 59 ans, est adressée dans le service pour un exanthème d'apparition brutale. Cette patiente est suivie depuis deux ans après exérèse d'un mélanome malin de la jambe droite. Deux semaines après la découverte de la lésion initiale, deux nodules de perméation étaient retirés et une immunochimiothérapie associant interféron alpha et Déticène avait été mise en place pendant quelques mois, interrompue pour mauvaise tolérance biologique. Trois semaines avant l'éruption, un curage inguino-crural droit avait été réalisé étant donné l'apparition d'une adénopathie inguinale droite. Les suites opératoires avaient été marquées par l'apparition d'une lymphocèle à la face antéro-interne de la cuisse ponctionnée à plusieurs reprises étant donné l'apparition d'un état fébrile et devant le caractère inflammatoire de la cicatrice du curage, une antibiothérapie par pristinamycine avait été mise en place. La patiente bénéficiait par ailleurs d'un traitement par ß-bloquant. Elle n'avait jamais présenté auparavant de phénomènes « allergiques » cutanés ou généraux.
A l'examen, il existe un exanthème rouge vif de topographie très particulière (photo), Celui-ci touche la région sacrée, les régions fessières et la racine de la face postérieure des cuisses, la région pubienne et les régions inguinales, les régions axillaires et sous-mammaires. Il n'existe pas d'élément pustuleux et le frottement des nappes érythémateuses ne met en évidence aucun décollement provoqué (signe de Nikolsky).

 QCM 1 : Parmi les diagnostics suivants, quel est (quels sont) celui (ceux) que l'on peut évoquer en priorité ?
A) Réaction toxinique débutante d'origine staphylococcique.
B) Pustulose exanthématique aiguë généralisée au stade de début.
C) Toxidermie par réactivation systémique d'une allergie de contact.
D) Syndrome de Stevens-Johnson.
E) Exanthème viral.

 QCM 2 : Quels sont parmi les éléments suivants ceux qui vont permettre de poser le diagnostic ?
A) Absence de signe de Nikolsky.
B) Délai d'apparition rapide par rapport à la prise de pristinamycine.
C) Atteinte prédominant aux plis.
D) Contexte de surinfection bactérienne.
E) Contexte d'affection néoplasique.

 QCM 3 : Quelle sera la prise en charge thérapeutique ?
A) Corticothérapie générale.
B) Corticothérapie locale.
C) Simple surveillance.
D) Poursuite de l'antibiothérapie de façon identique.
H) Changement de classe d'antibiotiques.

 Réponses QCM 1 : A-B-C
(A) Le contexte d'infection postopératoire, potentiellement staphylococcique ou streptococcique, doit faire évoquer cette possibilité d'autant que l'exanthème prédomine aux plis.
(B-C) La pustulose exanthématique aiguë généralisée et la toxidermie par réactivation systémique d'une allergie de contact (« Baboon syndrome ») partagent :
- un délai d'apparition rapide après la première prise médicamenteuse (très souvent en 24-48 heures) ;
- un érythème intense prédominant aux plis, bien que dans la pustulose exanthématique aiguë généralisée l'atteinte puisse être généralisée, sans signe de Nikolsky ;
- des produits responsables communs : pénicillines, macrolides et mercure.
Mais, dans la pustulose exanthématique aiguë généralisée, l'exanthème est souvent plus diffus, et surtout apparaissent rapidement des pustules superficielles amicrobiennes quelquefois confluentes. L'éruption est presque toujours fébrile (température moyenne maximum : 39,1 °C). Le terrain psoriasique pourrait constituer un facteur favorisant. Les facteurs déclenchants sont surtout (87 %) médicamenteux (AINS, antibiotiques, antiépileptiques...), mais certains virus (Echovirus 11, 30 et Coxsackie A9...) sont incriminés.

 Réponses QCM 2 : A-B-C
Dans le Baboon syndrome, ces trois éléments sont indispensables au diagnostic. Les contextes infectieux ou d'affections néoplasiques n'ont a priori pas d'influence dans ce phénomène de réactivation systémique d'un processus allergique de type IV. Il faut en revanche rechercher l'utilisation antérieure de topiques voisins du médicament incriminé.

 Réponses QCM 3 : C-E
L'évolution est spontanément favorable à l'arrêt du produit responsable. Les corticothérapies locales et générales ne semblent pas modifier la symptomatologie et dans le cas présent augmenteraient plutôt le risque infectieux.