L'équilibre glycémique est un facteur pronostique essentiel

PLUS DE 20 % des patients admis en unité de soins coronariens pour infarctus myocardique en phase aiguë ont une hyperglycémie. Celle-ci est un facteur de morbi-mortalité important. En effet, dans ce contexte clinique, la mortalité hospitalière est deux fois plus élevée chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. Le pronostic au long cours est également affecté par le diabète, essentiellement en raison des récidives d'infarctus et du risque d'insuffisance cardiaque. Fait essentiel, la différence pronostique entre les patients ayant ou non des anomalies du métabolisme glucidique a persisté au fil du temps, malgré les progrès thérapeutiques qui ont globalement transformé le pronostic de l'infarctus.

DIGAMI 1 : la référence depuis 1995.
Il revient à l'étude DIGAMI 1, initialement publiée en 1994 dans le « Journal of the American College of Cardiology » par K. Malmberg et coll., puis en 1995 dans le même périodique, pour les résultats du suivi à un an, d'avoir servi de référence dans la prise en charge de l'hyperglycémie au cours de l'infarctus myocardique en phase aiguë chez le diabétique. En effet, cette étude avait montré qu'une perfusion initiale d'insuline-glucose pendant vingt-quatre heures, relayée par une insulinothérapie intensifiée pendant au moins trois mois, permettait de diminuer la mortalité de 30 % à un an et de 28 % à trois ans, par comparaison avec une prise en charge dite conventionnelle par antidiabétiques oraux.
Les mécanismes susceptibles d'altérer le pronostic en postinfarctus chez le diabétique sont nombreux : diffusion des lésions coronaires, déclenchement d'une cardiomyopathie diabétique, neuropathie avec augmentation du seuil de perception douloureuse et tachycardie, formation facilitée des thrombus, diminution de la fibrinolyse. L'ensemble de ces mécanismes physiopathologiques peut altérer le pronostic de l'infarctus avant, pendant et après la phase aiguë. Certains d'entre eux sont en rapport avec le niveau du contrôle glycémique.
L'étude DIGAMI 2, publiée en 2005 dans l'European Heart Journal et disponible gratuitement sur le site Internet de la revue (eurheartj.oupjournals.org), a été réalisée par les auteurs de l'étude DIGAMI 1 afin d'évaluer trois protocoles différents de prise en charge. Ces protocoles ont été une perfusion d'insuline-glucose pendant vingt-quatre heures relayée par une insulinothérapie au long cours pour optimiser le contrôle glycémique, une perfusion initiale identique, mais relayée par des antidiabétiques oraux, ou, enfin, une prise en charge dite conventionnelle, conformément aux habitudes locales du centre participant. Il s'est agi d'une étude multicentrique dans laquelle 1 253 patients ont été inclus dans 48 centres de 6 pays. Le critère principal de jugement a été la mortalité globale, le critère secondaire, la morbidité (récidives non fatales d'infarctus et accidents vasculaires cérébraux).

Obtenir un bon contrôle glycémique.
A l'issue de la période de suivi, d'une durée de deux ans, aucune différence significative n'a été observée entre les trois groupes de traitement. Les auteurs ont observé une mortalité globale à deux ans de 18,4 %, c'est-à-dire très inférieure à la mortalité attendue. Toujours selon les auteurs, plusieurs hypothèses sont susceptibles de rendre compte de ces deux observations. En effet, l'analyse épidémiologique des patients incluse dans l'étude DIGAMI 2 montre que beaucoup d'entre eux étaient déjà traités par insuline lors de leur admission. En outre, dans le groupe témoin, les habitudes de prise en charge étaient celles que préconisait l'étude DIGAMI 1 dans 41 % des cas. Un autre argument rendant compte du meilleur pronostic global dans les trois groupes thérapeutiques et réduisant les différences entre groupes a été le taux moyen d'hémoglobine glycolysée à l'admission, plus bas que lors de l'inclusion des patients dans l'étude DIGAMI 1.
Selon K. Malmberg et coll., l'étude DIGAMI 2 ne met pas pas en évidence de différence de survie ou de morbidité selon la stratégie de prise en charge de l'hyperglycémie au cours de la phase aiguë de l'infarctus myocardique chez le diabétique lorsque le contrôle glycémique est satisfaisant. En revanche, elle confirme que l'équilibre glycémique est un facteur pronostique indépendant essentiel de mortalité au long cours chez ces patients. Cela permet de penser que le contrôle de cet équilibre glycémique constitue un élément fondamental de leur prise en charge dans le contexte de la nécrose myocardique aiguë.

ASTERISQUE????D'après K. Malmberg et coll. « Eur Heart J » 2005 ; 26 : 650-661.