CONGRES HEBDO
L'existence d'un risque théorique de thrombose à l'effort semble exister, puisqu'on retrouve quelques cas dans la littérature chez les sportifs. Ce risque peut être lié à une augmentation de la coagulation au moment de l'effort, avec augmentation de l'agrégation plaquettaire et de la viscosité, et une diminution de la fibrinolyse physiologique au moment de la récupération. Le stent lui-même peut entraîner une thrombose avec rupture de plaque, voire dissection au niveau de la jonction du stent et de l'artère. Les cas publiés sur la survenue d'une occlusion de stent lors d'une épreuve d'effort sont peu nombreux, au regard du nombre de procédures réalisées, mais il est très vraisemblable que tous les cas n'ont pas été signalés.
En 2000, dans une étude portant sur 994 patients, Danenberg a rapporté 8 cas de thrombose entre le 35 et le 398e jour suivant la pose d'un stent, dont 2 au décours d'un exercice physique. En 2001, la métaanalyse de Kutlitp retrouve 53 stents bouchés (0,9 %), entre le 1er et le 4e jour, c'est-à-dire dans une période où les patients n'avaient pas fait d'effort physique. D'après la littérature, dans les suites de la pose d'un stent, le taux d'occlusions est d'environ 1 %. Celle-ci serait liée à l'effort dans 0,02 à 2 % des cas.
L'analyse des cas rapportés permet de retenir un certain nombre de facteurs prédictifs de thrombose : des facteurs angiographiques (vaisseaux de diamètre trop petit, occlusion brutale et récente, lésion trop longue, localisation sur l'IVA, présence de plusieurs stents, diamètre du lit d'aval trop faible), des facteurs techniques (inflation du ballon pas assez puissante, malposition, flux après stent diminué, etc.) et des facteurs cliniques (diabète, hypertension artérielle, âge avancé, fatigue, sexe féminin, première angioplastie, premier infarctus).
La réadaptation à l'effort reste indispensable
Actuellement, l'utilisation de stents actifs a supprimé le risque de resténose (étude RAVEL). En revanche, avec ces stents, plus longs à s'endothélialiser, le recul est encore tropfaible pour évaluer le risque de thrombose. La prudence est donc de mise.
Malheureusement, ce risque de thrombose à l'effort a eu pour conséquence une forte diminution du nombre de patients à qui on a proposé une réadaptation à l'effort, par peur de l'exercice physique. Pourtant, après la pose d'un stent, la réadaptation à l'effort apparaît comme absolument indispensable. En effet, la brièveté de l'hospitalisation lors de sa pose ne permet pas une prise en charge efficace des facteurs de risque, mais, surtout, ne permet pas l'indispensable apprentissage de l'exercice physique, avec échauffement, augmentation progressive et régulière de l'effort, en tenant compte de l'environnement (froid, chaud, altitude, etc.). Cet entraînement régulier, bien conduit est indispensable, afin de diminuer le risque de thrombose aiguë.
Ainsi, au vu des cas publiés, l'épreuve d'effort après pose d'un stent ne semble pas dangereuse, dans la mesure où certaines précautions sont respectées : retarder l'examen par rapport à la procédure, ne pas arrêter les traitements (notamment anticoagulant ou antiagrégant) et réaliser un test sous-maximal pendant le mois qui suit l'angioplastie lors de l'entrée dans un cycle de réadaptation cardiaque.
D'après la communication du Dr D.-M. Marcadet (clinique Bizet, Paris).
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