La loi du 13 aôut 2004 indique que l'EPP constitue une obligation pour tous les médecins quel que soit leur mode d'exercice. Cette obligation fait partie de la formation médicale continue qui comprend l'actualisation des connaissances et l'évaluation des pratiques. La loi fait obligation à chacun d'entre nous d'acquérir 100 crédits d'EPP sur les 250 à acquérir sur cinq ans. Ces 100 crédits sont attribués forfaitairement aux gynécologues-obstétriciens qui ont satisfait aux obligations de l'HAS.
En effet, c'est la HAS qui valide l'EPP. Consciente de la surcharge de travail des disciplines chirurgicales, Laurent Degos, président de la HAS, précise bien que l'EPP doit se glisser dans notre pratique quotidienne et que très souvent nous en faisons déjà «comme Monsieur Jourdain faisait de la prose sans le savoir».
Nos autorités souhaitent que l'EPP devienne un « état d'esprit » de nos établissements privés ou publics. Il nous faut mettre en place des protocoles de prise en charge conforme aux recommandations, les dater et les faire évoluer au fil des années. Il faut faire des revues « de pairs », où chacun présente, par exemple, les dossiers d'hémorragies de la délivrance, d'indications de césariennes ; l'équipe regarde si le protocole a été suivi et, sinon, pourquoi. Bien entendu, des décisions doivent être prises et une nouvelle revue des pairs doit permettre de s'assurer que les décisions ont été appliquées.
Ces actions dans nos établissements doivent pouvoir être démontrées par des cahiers de comptes rendus indiquant les dates des réunions, le nom des participants, les dossiers présentés, les décisions prises. Les protocoles, signés et datés, doivent pouvoir être présentés. Les assureurs seront très attentifs à ce que, en clinique ou à l'hôpital, nous mettions en place de telles structures. Le montant de la prime sera adapté en conséquence !
Où en est l'accréditation ?
Elle est prévue par le décret n° 2006-909 du 21 juillet 2006. Cette accréditation est spécifique aux disciplines chirurgicales dont la gynécologie-obstétrique, l'anesthésie-réanimation, mais aussi l'échographie obstétricale.
L'acquisition des crédits d'EPP sera obligatoire pour l'obtenir, mais il faudra en plus :
– avoir procédé à la déclaration des événements considérés comme porteurs de risques et mis en oeuvre, le cas échéant, les recommandations individuelles résultant de l'analyse de ces événements ;
– avoir mis en oeuvre les référentiels de qualité de soins ou de pratique professionnelle résultant de l'analyse des événements porteurs de risques enregistrés, des études de risques de la veille scientifique.
L'accréditation pourra être donnée par la HAS pour quatre ans, individuellement ou à une équipe de la même spécialité exerçant dans une même clinique ou un même hôpital s'ils ont fait une demande conjointe. Les praticiens, qui se seront engagés dans une procédure de renouvellement de leur accréditation, ou qui sont accrédités, pourront bénéficier de la part des caisses d'assurance-maladie d'une aide à la souscription de l'assurance en responsabilité civile. Cette aide pourra être de 9 000 euros au maximum pour les gynécologues-obstétriciens, mais pourra peut être augmentée à 60 % de la prime si les accords d'août 2006 sont respectés.En cas de manquements répétés aux obligations ci-dessus, le titulaire de l'accréditation peut être mis en demeure par la HAS de les respecter. Si, à l'issue d'une période de trois mois, il est constaté que les manquements ont persisté, la HAS peut, après avoir recueilli les explications de l'intéressé, lui retirer son accréditation et le notifier au conseil régional de l'Ordre et à la CME de son établissement.
Que fait le Cngof ?
Le Cngof, avec la Scgp et le Syngof ont monté un dossier commun de demande d'agrément pour l'EPP auprès de la HAS. Le Cngof, qui a déjà un comité scientifique publiant des RPC depuis plusieurs années, met en place :
– un comité « projet », composé de membres libéraux ou hospitaliers, qui a en charge la conception, la sélection et le développement des actions-programmes d'EPP à l'attention des gynécologues-obstétriciens ;
– une commission d'évaluation, qui a pour mission d'analyser les actions-programmes d'EPP produites par les gynécologues-obstétriciens. Cette analyse portera sur les actions menées (types, thèmes…) et sur les éléments d'évaluation des outils par les gynécologues-obstétriciens eux-mêmes, de façon à connaître en particulier le taux d'utilisation, la satisfaction des utilisateurs et l'impact sur leur pratique.
La commission évaluation est, en outre, responsable de la formation des médecins experts qui assureront l'évaluation des dossiers d'EPP des obstétriciens. Certains d'entre eux ont déjà reçu la formation HAS. Nous aurons aussi à définir avec eux les comptes rendus types, les activités minimales pour maintenir la qualification obtenue lors de la formation du DES. Cela a déjà été fait pour la cancérologie gynécologique avec l'INCa (25 cancers du sein et 10 cancers du col ou de l'ovaire). Il faudra faire des propositions pour le nombre d‘accouchements, de césariennes, de coelioscopies, d'hystérectomies que chaque gynécologue-obstétricien doit faire dans son année pour maintenir sa qualification.
Le Cngof avec le Syngof a créé, sous l'égide de la HAS, Gynérisq, auquel nous devons déclarer les événements porteurs de risque (voir article ci-contre). Le Cngof est représenté par Xavier Deffieux dans la commission chargée d'établir la liste des accidents graves à déclarer.
Que conclure ?
Pour être tout à fait franc, si nous ne contestons pas la nécessité de la formation médicale continue et d'évaluation de la qualité des soins, les mesures mises en place nous paraissent complexes. Les décrets sur l'obligation de la FMC datent de 1995 et n'ont jamais été appliqués. Si tous les gynécologues-obstétriciens pouvaient justifier dans les cinq ans qu'ils ont rempli leurs obligations de FMC comme dans les autres pays d'Europe, ce serait déjà très bien.
Concernant l'évaluation des pratiques professionnelles (qui fait partie de la FMC), si les équipes publiques ou privées pouvaient dans les cinq ans justifier de la mise en place de protocoles de bonnes pratiques, de revues de dossiers formalisées – type revue des pairs ou audit clinique –, et déclaraient les accidents graves ou porteurs de risque, ce serait très bien.
Pour cette déclaration, nous suggérons un seul fichier informatique destiné au comité de vigilance de l'hôpital ou de la clinique qui pourrait ensuite alimenter une base de données nationale. Mais déclarer à l'hôpital, à Gynérisq, à l'InVS, aux assurances, c'est beaucoup trop nous demander.
Enfin, il faudra prévoir des spécialistes pour analyser ces bases de données et en tirer des thèmes pour des recommandations de bonnes pratiques. Commençons déjà par nous inscrire à Gynérisq et à y déclarer les événements porteurs de risque comme les hémorragies de la délivrance, les nouveau-nés à terme transférés en réanimation néonatale, les conversions lors des coelioscopies, les malformations observés à la naissance et non vues lors des échographies prénatales.
(1) Président du Collège national des gynécologues-obstétriciens français.
(2) Secrétaire général du Collège national des gynécologues-obstétriciens français.
(3) Président de la commission EPP du Cngof.
Des formes d'EPP
– Participer à un comité pluridisciplinaire toutes les semaines et présenter ses dossiers ;
– déclarer à un registre local ou national les accidents de co eliochirugie ou liés à la pose d'une bandelette périnéale, aux hémorragies de la délivrance, aux morts maternelles ou foetales ;
– participer à un programme hospitalier de recherche clinique ;
– suivre avec le Clin de son établissement le taux d'infections urinaires ou de suppurations des plaies opératoires des césariennes ;
– mettre en place en équipe des protocoles fondés sur les recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge des GEU, des fibromes, des cancers, des diabètes gestationnels, des prééclampsies et vérifier en révisant les dossiers que ces recommandations sont bien suivies.
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