L'épaisseur intima-média : un marqueur du risque cardio-vasculaire dans la PR

La PR constitue un facteur de risque indépendant de survenue des affections cardio-vasculaires.
En effet, les patients atteints d'une PR ancienne décèdent souvent à un âge relativement jeune des complications d'une insuffisance coronarienne avec athérosclérose prématurée (1). Le risque relatif de décès de cause cardiaque serait multiplié par 3,6 (2).

Inflammation et complications cardiaques

L'association entre athérosclérose et PR est incomplètement élucidée. Pour certains auteurs, ces deux affections auraient pour point commun une activation du système immunitaire. Pour d'autres, le processus athéromateux pourrait, dans certains cas, être favorisé par le méthotrexate, par l'intermédiaire de modifications du métabolisme de l'homocystéine.
L'athérosclérose étant considérée comme une inflammation chronique de l'intima des vaisseaux, et du fait du lien entre inflammation et complications cardio-vasculaires, certains suggèrent de doser la C-Reactive Protein (CRP) afin de détecter les sujets à risque cardio-vasculaire (3).
D'autres recherches ont montré une association entre l'athérosclérose et les affections auto-immunes telles que la PR. Leur pathogénie aurait en commun une activation des lymphocytes T et la production de cytokines comme le TNF.

Activation lymphocytaire

Ainsi, on observe dans les syndromes coronaires aigus (SCA) contemporains de la rupture d'une plaque d'athérome une stimulation des lymphocytes T et des macrophages, non seulement au niveau de la plaque mais aussi des cellules immunes périphériques (4).
Cependant, le marqueur le plus intéressant du risque cardio-vasculaire et de l'atteinte athéroscléreuse de la paroi artérielle semble être l'épaisseur intima-média (EIM) de la carotide commune, analysée par échographie (5).
L'EIM devrait permettre de détecter les patients à haut risque vasculaire, en particulier dans le cadre de la PR.
Pour Y. Kumeda et Y.-B. Park (6,7), l'épaisseur de l'intima-média est significativement plus importante chez des patientes ayant une PR que chez les témoins. L'association entre la PR et EIM de l'artère carotide commune est indépendante de la durée et de la sévérité de la PR, ainsi que du degré de gêne dans les activités quotidiennes.
Une étude du même type est en cours à l'hôpital Lapeyronie de Montpellier ; les résultats préliminaires ne mettent pas en évidence une augmentation de l'EIM carotidienne chez des patients atteints de PR. Ces anomalies ne sont pas spécifiques et pourraient être présentes dans le lupus ou la maladie de Wegener.

Méthotrexate, des effets controversés

Le rôle des traitements de fond, tel le méthotrexate, dans les affections cardio-vasculaires chez des patient atteints de PR est controversé. Selon un travail récent, le méthotrexate exerce un effet protecteur vis-à-vis des maladies cardio-vasculaires (8), alors que pour d'autres (9) en augmentant la concentration sérique d'homocystéine, il accroît significativement la mortalité chez les patients atteints de PR et présentant des comorbidités cardio-vasculaires. Il semble que ce médicament puisse accélérer le processus athéromateux en cas d'athérome préexistant. L'impact des anti-TNF sur l'athérosclérose de ces patients est en cours d'évaluation.

D'après un entretien avec le Pr Christian Jorgensen, service d'immuno-rhumatologie, hôpital Lapeyronie (Montpellier).
(1) Goodson N., Curr Opin Rheumatol 2002,14 ; 2:115-120.
(2) Meyer O., Joint Bone Spine 2001, 68 ; 6:564-575.
(3) Ridker P. M., N Engl J Med, 2000, 342; 12: 836-843).
(4) Weyand C. M., Mayo Clinic 2001,76; 10: 1011-1020.
(5) Bonnet J.
médecine/sciences, 2001, 17; 5:556-597.
(6) Kumeda Y., Arthritis Rheum 2002, 46; 6: 1489-1497.
(7) Park Y., Arthritis Rheum 2002, 46; 7:1714-1719.
(8) Choi H. K., Lancet 2002,
359; 9313:1173-1177.
(9) Landewé R. B. M., Lancet 2000,355; 9215: 1616-1617.