L'endoscopie, une technique devenue indispensable en ORL

Publié le 21/10/2001

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Depuis les années 1980, l'endoscopie ORL détrône ou complète l'utilisation du microscope. La vision directe et dynamique des zones anatomiques et des lésions permet un geste chirurgical précis, rapide, atraumatique, des voies d'abord a minima. En postopératoire, le contrôle direct des cavités est un atout majeur.

Les partenariats avec des industriels comme Karl Storz ont permis l'amélioration considérable des endoscopes. Les visions angulaires à 30, 45 et 70° éclairent les angles morts des cavités, notamment de l'oreille moyenne et de l'angle ponto-cérébelleux. Ces optiques connectées à des vidéos, des moniteurs couleur, des magnétoscopes bouleversent les techniques, amènent les spécialistes à revisiter l'anatomie complexe des structures ORL et à développer de nouvelles gestuelles peropératoires. Ces images directes ou archivées sont, enfin, un support pédagogique de premier ordre !
La table ronde « Actualité en endoscopie ORL », présidée par le Pr Demard (centre hospitalier Antoine-Lacassagne, Nice) a fait une large part aux communications sur la chirurgie endonasale puisque 98 % des actes s'y réalisent avec cette technique, qu'ils soient diagnostiques ou thérapeutiques.

Danger à proximité du sinus caverneux

Le Pr J.-M. Klossek, du centre hospitalier Jean-Bernard de Poitiers, a souligné les dangers potentiels de la chirurgie endoscopique du sinus sphénoïdal à proximité du sinus caverneux et des carotides internes et a rappelé l'importance de l'imagerie en particulier dans les bilans d'extension pré-opératoires.
Pour les tumeurs bénignes des fosses nasales et des sinus, quelques principes de précaution ont été rappelés par le Pr Serrano du CHU de Rangueil à Toulouse : la certitude de bénignité, des micro-instruments adéquats, un opérateur expérimenté, des patients informés des bénéfices-risques et des techniques alternatives. Le Pr J.-M. Thomassin, du CHU de la Timone à Marseille, montre que le « guidage endoscopique vidéoassisté, en complément du microscope opératoire » potentialise les performances de la chirurgie de l'oreille, en particulier celle du cholestéatome.

Injections in situ

L'endoscopie des voies aériennes et digestives supérieures (VADS) a, elle aussi, de multiples indications, diagnostiques et thérapeutiques. Elle peut se réaliser sous anesthésie générale, chez un patient préalablement hyperventilé, non intubé. Grâce à des « spatules » intégrées aux laryngoscopes, elle permet notamment chez l'enfant, d'utiliser laser, injections d'antiviraux, application d'antimitotiques in situ. Pour l'otoneurochirurgien, le Dr Magnan de l'hôpital Nord de Marseille, les optiques autoclavables munies de gaines stériles sécurisent la chirurgie du neurinome grâce au contrôle des structures adjacentes (nerf facial) et à la possibilité d'examen du fond du conduit auditif interne. L'endoscopie « virtuelle » ajoute déjà une nouvelle dimension à l'endoscopie « classique » pour le contrôle des sténoses opérées par exemple. Quant à la « navigation endoscopique virtuelle », elle permet à l'opérateur de suivre son geste à l'écran dans le contexte anatomique tridimensionnel.
La seule petite ombre au tableau vient des risques infectieux iatrogènes de l'endoscopie, notamment pour les agents transmissibles non conventionnels (ATNC) comme le prion. La circulaire n° 138 du 14 mars 2001 de la Direction générale de la santé et de la Direction des hôpitaux et son annexe sur les procédures d'inactivation des ATNC pour les dispositifs médicaux recyclables, applicable dès 2002, risque de compliquer et d'assombrir un peu cette belle histoire.

Dr Blandine BETH