L'endoprothèse supplante la chirurgie, à un mois

EN 1990, des pionniers de la cardiologie interventionelle, l'Ukrainien J. Volodos et l'Argentin J. Palmaz ont proposé d'adapter la nouvelle technique mise au point au cours des années 1980 par l'Allemand A. Grundzig, le stenting des artères coronaires par voie transcutanée, au traitement des anévrismes sous-rénaux de l'aorte abdominale.
Ils ont dans un premier temps développé une prothèse endovasculaire spécifique qui associe un stent à une gaine en Dacron et à un système d'arrimage aux parois vasculaires à l'aide de crochets ajoutés aux extrémités du stent. Ce dispositif est introduit au niveau d'une artère fémorale, placé dans la lumière anévrismale et déployé par gonflement d'un ballonnet. Il s'agit là d'une alternative au traitement chirurgical par voie abdominale, habituellement utilisé chez les patients souffrant de tels anévrisme. Si les essais de faisabilité ont confirmé l'intérêt de cette nouvelle technique, la place de ce type de traitement n'a pas encore été parfaitement définie.

Un anévrisme de 6,5 cm en moyenne.
Pour cela, des cardiologues interventionnels britanniques ont mis en place une étude comparant directement traitement chirurgical de référence et traitement endovasculaire. Entre 1999 et 2003, 1 082 patients britanniques chez qui un anévrisme a été diagnostiqué en dehors de circonstances urgentes, ont été randomisés pour l'une des deux prises en charge. Agés en moyenne de 74 ans, 983 hommes et 99 femmes, présentant un anévrisme de 6,5 cm de diamètre moyen ont été inclus dans l'étude. Un geste thérapeutique a été décidé pour 1 047 d'entre eux : 543 ont reçu une prothèse endovasculaire et 539 ont été opérés.
Les premiers résultats publiés dans le « Lancet » détaillent le devenir à court terme des patients. Trente jours après l'intervention, 1,7 % des patients du groupe traité par méthode interventionnelle et 4,6 % de ceux opérés sont décédés. Durant cette même période, le taux de réintervention a été de 9,8 % dans le premier des deux groupes contre 5,8 % dans l'autre.
Pour les participants de l'étude EVAR, « en se fondant sur ces résultats et sur ceux d'autres études menées dans ce domaine, le taux de réintervention attendu chez les sujets traités par endoprothèse aortique devrait se situer aux environs de 25 % à cinq ans contre 10 % en cas de chirurgie. Si, en dépit de l'introduction de nouvelles endoprothèses, ces chiffres se maintiennent, le bénéfice à court terme du traitement interventionnel pourrait rapidement s'annuler dans le temps ».
Pour pouvoir conclure de façon définitive sur la place respective des deux techniques, il est nécessaire d'attendre les résultats d'études à moyen et à long terme ainsi que ceux d'autres essais incluant des sujets atteints d'anévrismes de taille plus limitée. Enfin, le Dr Jes Lindhot, éditorialiste danois, précise qu' « un sous-groupe de patients inclus dans l'étude Evar a reçu une endoprothèse sans tirage au sort en raison de contre-indications à l'intervention chirurgicale et qu'il serait judicieux de s'intéresser à leur devenir afin de préciser si le traitement de la malformation vasculaire a contribué à améliorer leur pronostic ».

« The Lancet » vol. 364, pp. 818-819 et 843-850, 4 septembre 2004.