Source de dysménorrhée intense

L'endométriose touche aussi l'adolescente

Publié le 12/12/2004

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Douleur sévère

Définie par la présence d'endomètre en situation ectopique, l'endométriose existe chez l'adolescente. La fréquence de l'endométriose chez la femme de moins de 22 ans (l'adolescence dans la littérature englobe les femmes de 11 à 22 ans) opérée pour des douleurs chroniques rebelles aux Ains et à la contraception orale varie de 20 à 73 %.
Les signes cliniques observés chez ces patientes sont similaires à ceux rencontrés chez les patientes plus âgées. La douleur et la dysménorrhée sévère sont au premier plan. C'est la sévérité de la douleur qui doit être le signe d'alarme. Devant une dysménorrhée qui perturbe la vie sociale, résiste aux thérapeutiques habituelles, notamment aux Ains ou à la contraception orale, il faut savoir penser au diagnostic d'endométriose. Un effort d'éducation est nécessaire : les patientes, les mères et les médecins généralistes ne doivent plus considérer que la douleur des règles est normale et doit être subie en silence.

Ecouter, examiner

Face à une dysménorrhée sévère, le praticien doit savoir écouter ces patientes, prendre leur douleur en compte et ne pas banaliser ce symptôme, faire un examen le plus doux possible, tout en palpant soigneusement le vagin, en particulier le cul-de-sac postérieur, demander ou réaliser une échographie pelvienne. L'examen clinique est difficile chez ces patientes très jeunes, il n'est pas toujours possible ou satisfaisant lors de la première consultation. Il faut être patient et savoir faire revenir ces patientes. Le toucher vaginal unidigital est souvent possible chez une patiente vierge qui utilise des tampons périodiques ; il permet une palpation très fiable du vagin et une recherche satisfaisante des nodules de la cloison recto-vaginale.

Echographie

L'échographie est indispensable devant une dysménorrhée sévère de l'adolescente. Elle peut permettre le diagnostic de malformations utéro-vaginales obstructives qui peuvent être responsables d'un reflux massif et d'une endométriose dont l'aggravation est très rapide. Dans ce cadre, un traitement chirurgical le plus précoce possible est indispensable. L'échographie recherche également une tumeur ovarienne. Les tumeurs non épithéliales de l'ovaire sont plus fréquentes chez ces patientes jeunes ; elles sont souvent révélées par des douleurs et l'échographie paraît être la meilleure méthode de diagnostic. A l'inverse, il ne paraît pas utile de demander une IRM en première intention si l'échographie et l'examen clinique sont normaux. En effet, les lésions les plus fréquentes à cet âge sont des lésions péritonéales de 1 à 2 mm de diamètre qui sont rouges à la cœlioscopie et qui ne sont pas visibles à l'IRM.

L'attitude

Si les examens clinique et/ou échographique sont anormaux, l'intervention est indispensable. Dans le cas contraire, deux attitudes peuvent être proposées : la cœlioscopie ou la mise en œuvre d'un traitement médical plus spécifique de l'endométriose. Le choix entre les deux options tient au bénéfice que l'on pense apporter avec le traitement chirurgical de formes minimes et superficielles dont on sait qu'elles sont le plus souvent très sensibles au traitement médical. En fait, le traitement chirurgical interfère vraisemblablement assez peu avec l'évolution à long terme de cette maladie, c'est pourquoi il paraît préférable de réserver la cœlioscopie aux échecs d'un traitement médical plus spécifique de l'endométriose, c'est-à-dire un traitement sans règles. A l'inverse, si la cœlioscopie est réalisée, il faut un compte rendu détaillé et il est indispensable de confirmer le diagnostic par une biopsie qui seule évite les nombreux faux positifs (environ 20 %).

Traiter sans dramatiser

Chez les femmes très jeunes, il n'est pas souhaitable d'utiliser des analogues de la LH-RH, car le risque osseux paraît trop important. Plusieurs études ont montré que des résultats assez proches pouvaient être obtenus en utilisant une contraception orale continue, prescrite sans règles. Cette attitude paraît intéressante en première intention et en cas d'échec des progestatifs de type promégestone.
L'évolution spontanée des formes minimes est mal connue et il est difficile de donner un pronostic précis à ces patientes. On peut néanmoins leur recommander d'avoir leurs règles le moins souvent possible, de privilégier les contraceptions qui en diminuent l'abondance et de consulter assez rapidement en cas de reprise douloureuse ou de difficultés à obtenir une grossesse. Il faut informer la jeune fille, mais ne pas dramatiser ou angoisser de manière trop importante. En effet, l'angoisse générée par cette information viendra majorer les douleurs et les signes cliniques. Il faut au contraire expliquer que l'endométriose minime est souvent une maladie épiphénomène, que l'aggravation n'est pas inéluctable, que de nombreuses femmes ont de l'endométriose et aucun problème d'infertilité, que l'on dispose de nombreux traitements qui, même si leur efficacité est imparfaite, permettent en général de mener une vie normale s'ils sont correctement mis en œuvre.

D'après la communication du Dr Michel Canis (polyclinique CHU de Clermont-Ferrand) lors du 39e Congrès de la Fgolf (Fédération des gynécologues-obstétriciens de langue française), Paris.

> Dr BRIGITTE VALLOIS