LES FIBROMES utérins sont des tumeurs bénignes particulièrement fréquentes, puisque, selon les estimations, de 20 à 40 % des femmes de plus de 35 ans sont touchées. Si de nombreux fibromes sont complètement asymptomatiques et ne justifient aucun traitement, certains se manifestent par des ménorragies, parfois très abondantes, et/ou par des signes de compression, avec principalement des douleurs pelviennes. Ils imposent donc une prise en charge thérapeutique, médicale, chirurgicale, ou, depuis quelques années, radiologique.
Le traitement médical fait appel aux progestatifs ; le traitement chirurgical repose sur l'hystérectomie, qui reste le traitement de référence, ou la myomectomie, c'est-à-dire l'ablation du ou des fibromes avec conservation de l'utérus. La radiologie interventionnelle avec embolisation des artères utérines constitue une alternative particulièrement intéressante, notamment pour la prise en charge des fibromes symptomatiques multiples. La technique a d'abord été mise au point dans le cadre de polytraumatismes hémorragiques du bassin, d'une part, et, d'autre part, dans des pathologies malignes, notamment en cas de cancer du col révélé par une hémorragie cataclysmique. Elle a ensuite été proposée dans une situation qui reste d'actualité, l'hémorragie de la délivrance.
Après ces indications obstétricales et néoplasiques, l'équipe de radiologie et de gynécologie de l'hôpital Lariboisière, à Paris, a proposé l'embolisation dans deux autres situations : en préopératoire chez des femmes à haut risque hémorragique et en cas de fibrome responsable de ménorragies importantes ne pouvant pas bénéficier d'un traitement chirurgical.
Des indications qui s'étendent.
Comme l'explique le Pr Jean-Pierre Pelage (hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt et centre hospitalier Poissy - Saint-Germain-en-Laye), l'amélioration des techniques, de mieux en mieux ciblées, permet aujourd'hui d'offrir cette alternative thérapeutique à un certain nombre de femmes porteuses de fibromes utérins symptomatiques. Cette procédure offre plusieurs avantages par rapport à la chirurgie : une hospitalisation réduite à 24 heures (dans certains pays, l'intervention se fait même en ambulatoire), l'absence d'anesthésie générale, des suites opératoires le plus souvent simples avec des douleurs moindres, un arrêt de travail limité à 3 à 5 jours. L'indication principale est le fibrome symptomatique de moins de 10 cm de diamètre après échec d'un traitement médical bien conduit chez une femme de plus de 35 ans ayant déjà eu une grossesse. Les indications s'étendent néanmoins progressivement, notamment aux fibromes interstitiels multiples, afortiori si la patiente a déjà eu plusieurs myomectomies. En revanche, en cas de fibrome sous-séreux pédiculé unique, chez une femme jeune, sans enfants, le traitement de référence reste la myomectomie, qui offre en outre l'avantage d'améliorer la fertilité. «En fait, souligne le Pr Pelage, la plupart des situations nécessitent une approche pluridisciplinaire pour évaluer le rapport risque/bénéfice de chacune des approches thérapeutiques. » L'embolisation a en effet ses limites. Elle a un très bon impact sur la symptomatologie, mais le taux de récidives est, bien entendu, supérieur à celui d'une chirurgie radicale, quoique, dans tous les cas, l'apparition d'un nouveau fibrome soit toujours possible. Certaines indications demeurent controversées, en particulier chez une femme ménopausée sous THS ou un fibrome unique. Enfin, l'embolisation est contre-indiquée chez les patientes asymptomatiques ou en cas de gros fibrome sous-séreux pédiculé.
Les résultats des études multicentriques disponibles montrent que la technique est efficace sur l'ensemble des symptômes dans 85 % des cas. «Elle améliore de façon spectaculaire les signes de compression», précise le Pr Pelage. Sur plus de 100 000 procédures réalisées dans le monde, on n'a déploré que 5 décès, 3 par infection, 2 par embolie pulmonaire massive, ce qui permet d'estimer le taux de mortalité à 0,05/1 000 contre 0,5/1 000 pour l'hystérectomie. Une hystérectomie en urgence doit être réalisée dans moins de 0,5 % des cas. Le risque de complications est donc faible et devrait encore diminuer dans les prochaines années, compte tenu des progrès techniques en cours.
Session d'actualités en gynécologie présidée par le Pr Bernard-Jean Blanc (Marseille) avec la participation des Prs Reithmuller (Besançon), Deval (Nancy), Pelage (Boulogne) et d'Ercole (Marseille).
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