A LA MENOPAUSE, le risque d’ostéoporose est repéré par le gynécologue au cours d’un interrogatoire, souligne le Dr J.-C. Colau (hôpital Foch, Suresnes), et confirmé par une mesure de la densité osseuse, remboursée sous certaines conditions : antécédents de fracture du col fémoral chez un parent au premier degré, un IMC inférieur à 19 kg/m2, une ménopause avant 40 ans, des antécédents de corticothérapie générale (au moins trois mois à une dose supérieure à 7,5 mg/kg/j). Le risque fracturaire est apprécié sur un T-score inférieur à – 3 ou à – 2,5 en présence des autres facteurs de risque cités, et après 60 ans. Les données de l’ostéodensitométrie doivent toujours être couplées à l’appréciation des autres facteurs, insiste le Pr C. Roux (service de rhumatologie, Cochin, Paris).
Il n’est pas démontré que calcium et vitamine D aient une efficacité antifracturaire. Toutefois, les taux de vitamine D des populations sont souvent bas ; veiller à éviter la carence est important à tous les âges de la vie. Les déficits en calcium peuvent être évités par une alimentation adéquate.
Dans le traitement de l’ostéoporose en prévention des fractures, parmi les molécules bloquant la résorption osseuse, un Serm (modulateur sélectif de l’activation des récepteurs aux estrogènes), le raloxifène, apporte les effets bénéfiques des estrogènes sur le tissu osseux (amélioration de la densité osseuse, normalisation du remodelage) et les paramètres lipidiques, sans effets néfastes sur l’appareil génital (innocuité utérine, réduction du risque de cancers du sein invasifs : essais MORE, CORE et STAR). L’essai MORE montre à quatre ans une réduction de l’incidence des fractures vertébrales : moins de 46 % de survenue d’une première fracture, moins de 32 % de récidive. «Il faut traiter 100% des femmes ayant eu une fracture et se préoccuper des femmes avec risque de fracture», estime le Pr Roux. Le bénéfice est précoce, dès la première année, et soutenu (suivi de huit ans).
L’étude RUTH a suscité une polémique sur un risque de majoration de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC). RUTH n’a pas démontré de bénéfice cardio-vasculaire. Le risque concerne les thromboses veineuses. Chez les femmes à haut risque cardio-vasculaire, il n’y a pas de différence statistique entre placebo et raloxifène concernant les décès d’origine cardio-vasculaire et les AVC ; en revanche, chez les femmes à risque de thrombose veineuse, le nombre de décès par AVC est plus important sous raloxifène.
L’observance au long cours.
A noter, la simplicité du traitement, Optruma (raloxifène) facilitant l’observance au long cours : un comprimé par jour à n’importe quel moment.
Faut-il donner un même traitement à vie ? Aucune donnée ne pourra être disponible de si tôt : les essais prospectifs comparatifs au long cours sont pratiquement impossibles. Les risques doivent être réévalués tous les quatre à cinq ans et des séquences de traitements adaptés peuvent ainsi se succéder.
Le raloxifène peut être proposé en première intention dès la cinquantaine chez les femmes sans THS ayant un risque isolé d’ostéoporose vertébrale en prévention de fracture. A la soixantaine, le risque de fracture vertébrale est majeur ; le raloxifène a sa place pour traiter les femmes concernées chez lesquelles le risque de fracture périphérique qui doit être pris en compte paraît faible, notamment avant 70 ans.
Paris, conférence de presse organisée par le Laboratoire Pierre Fabre.
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