DE NOTRE CORRESPONDANTE
LE VIRUS de l'hépatite A (VHA) provoque une inflammation aiguë du foie. Il est transmis le plus habituellement par voie féco-orale, de personne à personne ou par ingestion d'eau ou d'aliments contaminés.
Après une incubation de un mois en moyenne (de quinze à cinquante jours), 30 % des enfants et 70 % des adultes développent des symptômes (fièvre, malaise, ictère, anorexie et nausées). Puis, généralement bénigne, la maladie évolue vers la guérison ; mais 15 % des adultes ont une maladie prolongée ou à rechute jusqu'à six mois. Exceptionnellement, l'infection se manifeste par une hépatite fulminante, mortelle dans 40 % des cas.
Dans les pays en développement, l'incidence de l'hépatite A reste élevée. Les immunoglobulines sont utilisées aux Etats-Unis dans la prévention de la transmission secondaire de l'hépatite A (autour du cas index à l'intérieur de la famille, au sein d'une petite communauté fermée ou lors d'épidémies localisées), avec une bonne efficacité. Elles doivent être administrées dans un délai de deux semaines après l'exposition à une source infectante. En France, elles ne sont plus disponibles depuis 1996. La vaccination s'est également montrée efficace en prévention secondaire, dans une étude randomisée contre placebo menée en 1997. Elle apporte plusieurs avantages sur les immunoglobulines, notamment la protection à long terme et une plus grande disponibilité.
Toutefois, en l'absence d'étude comparant directement le vaccin et les immunoglobulines pour la prophylaxie postinfectieuse, les immunoglobulines sont restées la seule option recommandée par le CDC jusqu'ici.
Ainsi, en 2003, lors d'une épidémie d'origine alimentaire aux Etats-Unis, plus de 9 000 personnes ont reçu des immunoglobulines, parce qu'elles ont été exposées lors d'un repas au restaurant ou ont été en contact avec des personnes contaminées.
Une étude conduite au Kazakhstan.
C'est dire l'intérêt d'une nouvelle étude randomisée comparant vaccin et immunoglobulines, publiée aujourd'hui dans le « New England Journal of Medicine » par Victor (université du Michigan, Ann Arbor) et coll.
L'étude a été menée au Kazakhstan, à Almaty, car l'hépatite A y est bien plus fréquente qu'aux Etats-Unis, où la vaccination introduite en 1995 a considérablement réduit son incidence.
Les chercheurs ont enrôlé 4 524 sujets, âgés de 2 à 40 ans, qui étaient entrés en contact avec un patient ayant une hépatite A (souvent un membre de la famille). Ils ont été randomisés de façon à recevoir soit le vaccin, soit les immunoglobulines, dans les deux semaines suivant l'exposition virale.
Parmi les 4 524 sujets contacts, 1 414 (31 %) ont été trouvés susceptibles au VHA au moment de l'enrôlement.
L'analyse porte sur 1 090 de ces sujets contacts ; la plupart sont des enfants (12 ans en moyenne) et la majorité ont reçu la prophylaxie durant la deuxième semaine après l'exposition (en moyenne dix jours après).
Absence d'infériorité.
Résultats : une infection symptomatique par le VHA a été confirmée chez 25 contacts qui ont reçu le vaccin et chez 17 contacts qui ont reçu les immunoglobulines, ce qui donne un taux d'infection de 4,4 % contre 3,3 %, avec un risque relatif de 1,35 (IC 95 % : 0,70 à 2,67).
Ce risque relatif est plus petit que le critère qui avait été prédéterminé pour parler d'absence d'infériorité (RR de 3), ce qui confirme l'équivalence des deux approches.
Toutefois, le taux légèrement plus élevé d'hépatite A chez ceux qui ont reçu le vaccin pourrait signaler une vraie différence, modeste, entre les deux interventions, une différence qui peut être importante dans certaines conditions (par exemple sujets âgés ou hépatite chronique sous-jacente, où le risque de gravité de l'hépatite A est plus élevé), notent les chercheurs.
D'un autre côté, les immunoglobulines proviennent de sources limitées, sont de plus en plus coûteuses et procurent une protection qui ne dure que quelques mois alors que le vaccin a l'avantage d'offrir une protection à long terme.
«Cette étude suggère que le vaccin contre l'hépatite A est efficace pour la prévention des infections secondaires», note dans un éditorial le Dr Carol Baker (Baylor College of Medicine, Houston).
Victor et coll. « New England Journal of Medicine » du 25 octobre 2007, p. 1685 et 1757.
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