L'effet rénoprotecteur de l'irbésartan chez l'hypertendu diabétique

Publié le 21/06/2001

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L 'ESSAI HOT (Hypertension Optimal Treatment), ayant inclus 10 % de sujets hypertendus diabétiques, a révélé que le pronostic cardio-vasculaire est d'autant meilleur dans ce sous-groupe que la PA est bien contrôlée. En effet, il existe une corrélation positive entre protéinurie, complications cardio-vasculaires et risque de décès de causes cardio-vasculaires ou non. En outre, des études chez l'animal et l'homme ayant montré que les IEC, qui agissent sur le système rénine-angiotensine (SRA), retardent la progression de l'altération de la fonction rénale, on a pu penser qu'un bénéfice identique pourrait être obtenu en bloquant de manière directe le SRA par un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARB II). Cette hypothèse a été évaluée dans le programme PRIME (Program for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation) étudiant l'efficacité de l'irbésartan chez des hypertendus diabétiques, sujets à haut risque cardio-vasculaire. Ses effets ont été appréciés, d'une part, sur la progression de la néphropathie diabétique débutante, reflétée par la modification d'un marqueur du pronostic cardio-vasculaire, la microalbuminurie (essai IRMA2 - Irbesartan MicroAlbuminuria Type 2 Diabetes Mellitus in Hypertensive Patients) - et, d'autre part, sur l'évolution de l'insuffisance rénale avérée avec protéinurie, ainsi que sur la survenue de ses complications habituelles - infarctus du myocarde, AVC et décès (essai IDNT : Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial).

IRMA2 et prévention rénale

L'essai clinique IRMA2 est une étude internationale randomisée de prévention de la néphropathie diabétique, réalisée en double insu, contrôlée contre placebo ; elle a comparé pendant deux ans l'irbésartan à 150 mg/j et 300 mg/j au placebo (groupe contrôle recevant un traitement anti-HTA standard, à l'exclusion des IEC et des inhibiteurs calciques de la famille des dihydropyridines) chez 590 patients hypertendus ayant un diabète de type 2, une fonction rénale normale (créatinine plasmatique inférieure ou égale à 1,5 mcg/dl) et une microalbuminurie comprise entre 30 et 300 mg/j ou un taux d'excrétion urinaire d'albumine (TEUA) de 20 à 200 mcg/j. Tous les patients pouvaient, en cours d'essai, recevoir un traitement anti-HTA conventionnel en plus du produit de l'essai, afin d'atteindre l'objectif de PA. Le critère d'évaluation principal était le délai de survenue d'une protéinurie (TEUA > à 200 mcg/jour) ou son augmentation d'au moins 30 % par rapport à sa valeur initiale ; une modification éventuelle de la fonction rénale était également appréciée.
« Les résultats d'IRMA2 montrent une diminution significative (- 70 % ; p = 0,0004) de la progression de la microalbuminurie vers la néphropathie diabétique chez les patients traités par l'irbésartan, de façon dose dépendante », a conclu le Pr H. H. Parving. La proportion de patients passant d'une microalbuminurie à une normoalbuminurie est plus élevée sous irbésartan que dans le groupe contrôle (33 % vs 20 % ; p = 0,0006). Quant à la PA, son contrôle est comparable dans les trois groupes de traitement, suggérant que le bénéfice rénal lié à l'irbésartan est indépendant de son activité antihypertensive.
De plus, l'irbésartan montre un bon profil de tolérance, avec des effets secondaires graves moins fréquents (15,4 %) dans les bras irbésartan que dans le bras contrôle (22,8 %).

Protection rénale dans l'essai IDNT

De son côté, l'essai clinique IDNT a précisé l'effet rénoprotecteur de l'irbésartan. Il a inclus 1 715 patients hypertendus porteurs d'un diabète de type 2, ayant une fonction rénale altérée (créatinine plasmatique comprise entre 1,2 et 3 mg/dl) et une protéinurie égale ou supérieure ou égale à<\!p>900 mg/j ; les patients ont été randomisés entre trois groupes de traitement : soit irbésartan, à la posologie de 75 à 300 mg/j, soit un antagoniste calcique, soit un placebo (groupe contrôle, pouvant recevoir un traitement anti-HTA standard, excepté les IEC et les dihydropyridines. Le suivi moyen a été de cinquante-quatre mois.
Le critère d'évaluation principal combinait le délai de survenue du décès, de doublement de la créatininémie par rapport à sa valeur initiale et d'apparition d'une insuffisance rénale terminale. Les critères secondaires étaient constitués par le délai de survenue d'un premier événement cardio-vasculaire (infarctus du myocarde non fatal, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, déficit neurologique permanent lié à un AVC, etc.) ou le délai de survenue du décès de cause cardiaque.
« La protéinurie est à la fois signe de la maladie et reflet de sa gravité : sa quantité est d'autant plus marquée que la fibrose interstitielle rénale est importante », précise le Pr Cordonnier. Au terme de l'étude, on constate que l'irbésartan réduit le risque de doublement du taux de créatinine plasmatique ou de progression de l'insuffisance rénale vers la transplantation ou la dialyse de 26 % par rapport au placebo et de 34 % par rapport à l'antagoniste calcique. De même, en fin d'essai, la protéinurie est abaissée dans le groupe irbésartan, alors qu'elle ne l'est pas dans le groupe antagoniste calcique.
La protéinurie initiale était de 4 g/24 h, en moyenne ; sous irbésartan, elle est passée à 2,9 g/24 h en moyenne, alors qu'elle n'a pas diminué sous antagoniste calcique ou placebo.
Chez les diabétiques hypertendus, l'irbésartan permet de prévenir la progression de la microalbuminurie vers la protéinurie et, à une phase plus tardive, de ralentir la progression vers l'IRC.
« Ce type de traitement est susceptible de réduire les coûts considérables de prise en charge des insuffisants rénaux, par la réduction du nombre de dialysés et de complications de l'atteinte vasculaire diabétique, complications qui augmentent avec la progression de l'insuffisance rénale », a conclu le Pr Cordonnier.

D'après les communications des Dr M. Weber (New York), H. H. Parving (Danemark)et E. J. Lewis (Chicago), présentées au 16th Annual Scientific Meeting de l'American Society of Hypertension (San Francisco), dans le cadre des conférences de presse organisées par les Laboratoires Bristol-Myers-Squibb et Sanofi-Synthélabo.

Dr Caroline RIGO