« NOUS DÉMONTRONS que le court-circuit du duodénum et du jéjunum réduit la glycémie à jeun et améliore la tolérance au glucose et l'action de l'insuline sur un modèle animal de diabète de type 2 non obèse, alors que la maladie s'aggrave dans le groupe d'animaux témoins », soulignent J. Marescaux et F. Rubino (Institut européen de téléchirurgie, Strasbourg), pour qui « l'effet sur le métabolisme du glucose semble davantage être une conséquence directe de l'exclusion duodénale et jéjunale que secondaire à une perte de poids ou à un traitement de l'obésité ». Ce qui paraît confirmer une hypothèse déjà formulée selon laquelle les parties proximales de l'intestin grêle pourraient jouer un rôle dans la pathogénie du diabète de type 2.
J. Marescaux et F. Rubino conseillent des essais chez l'homme qui, seuls, pourront permettre de conclure à une éventuelle utilisation thérapeutique, s'ils montrent que ce type de chirurgie peut être utile pour normaliser la glycémie chez des sujets diabétiques mais sans obésité morbide. D'autant que les effets positifs de la chirurgie de court-circuit gastrique doivent être évalués en fonction des risques : mortalité opératoire, carence en fer et en vitamine B12.
Dérivation gastro-jéjunale.
Les chercheurs ont travaillé sur un modèle spontané de diabète de type 2 non obèse (rats Goto-Kakizaki) pour comparer plusieurs types de protocole : dérivation gastro-jéjunale, intervention feinte (intervention chirurgicale sans dérivation), restriction alimentaire et absence de traitement (groupe contrôle). Des bilans du métabolisme des glucides et des lipides ont été réalisés régulièrement jusqu'à trois mois après l'intervention.
Le court-circuit gastrique produit à trois semaines une réduction des taux moyens de glucose plasmatique, passés de 159 à 96,3 mg/dl (p = 0,01) ; l'intervention améliore également la tolérance au glucose (p < 0,001) et le contrôle de la glycémie après un régime ou un antidiabétique oral (rosiglitazone). Ces effets ne sont pas observés dans le groupe où l'on a feint l'intervention, même avec une opération de même durée et des prises alimentaires équivalentes.
Un effet endocrinologique.
L'exclusion du duodénum et du jéjunum semble représenter le facteur aboutissant au contrôle du diabète, mais le mécanisme moléculaire reste obscur. Les Américains Pories et coll. ont été les premiers à formuler l'hypothèse d'un effet endocrinologique du court-circuit de l'intestin grêle. Ils signent un commentaire où ils expliquent que, chez les sujets prédisposés, le passage du bol alimentaire au contact du duodénum et du jéjunum pourrait déclencher un signal anormal qui influerait sur la libération et l'activité de l'insuline, conduisant à une résistance à l'insuline et, de ce fait, au diabète.
A cela pourrait s'ajouter un effet mécanique de la suppression de la partie proximale de l'intestin avec une diminution de l'absorption du glucose.
« Annals of Surgery », vol. 239, n° 1, janvier 2004, pp. 1-13.
Les résultats en 1982
« Nous n'étions pas préparés à ce qu'un « by-pass » gastrique traite le diabète », se souvient Walter Pories. « Nous avons eu la surprise en 1982, aux premiers temps de cette chirurgie, lorsque nous avons constaté que nos patients traités pour une obésité morbide étaient soulagés, voire complètement débarrassés de leur besoin en insuline. (...) Nos séries ont totalisé 608 patients, avec un suivi de 95 % à seize ans. Le court circuit gastrique version Greenville a ramené à l'euglycémie 83 % des diabètes et 99 % des altérations de la tolérance au glucose. »
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