PLUSIEURS TRAVAUX, dont notamment ceux de l’équipe américaine de Paul Ridker, ont montré, d’une part, que les concentrations de protéine C-réactive (CRP) modifient significativement l’impact de l’élévation des chiffres tensionnels sur la survie sans événement (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, décès d’origine cardio-vasculaire) des sujets hypertendus ou non (« Circulation », 2003 ; 108 : 2993-2999) et, d’autre part, qu’il existe une relation linéaire entre les concentrations de ce marqueur inflammatoire et le risque d’apparition d’une hypertension artérielle (HTA) chez les sujets normotendus (« Jama », 2003 ; 290 : 2945-2951). On sait également que la CRP est fréquemment élevée chez les patients à haut risque cardio-vasculaire.
Si l’effet des statines est bien connu, aucune étude n’a jusqu’à présent évalué les éventuelles répercussions de la baisse tensionnelle sur la CRP.
L’angiotensine II, un médiateur pro-inflammatoire puissant.
L’angiotensine II étant considérée comme un médiateur pro-inflammatoire puissant, les investigateurs de l’étude Val-MARC ont choisi d’évaluer les effets de la baisse tensionnelle sous l’effet d’un traitement par un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II), en l’occurrence le valsartan, seul ou en association à un diurétique thiazidique, l’hydrochlorothiazide (Hctz).
Cet essai prospectif randomisé porte sur un effectif de 1 668 patients atteints d’une HTA de stade 2 définie, pour l’occasion, par une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 160 mmHg ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 100 mmHg (moyenne de trois mesures automatiques en position assise). Les patients ayant une pression artérielle systolique > 160 mmHg ou une pression artérielle diastolique > 109 mmHg n’étaient pas éligibles.
Ils ont été répartis de façon aléatoire afin de recevoir, pendant une première période de deux semaines, 160 mg/j de valsartan, soit en monothérapie, soit en association à 12,5 mg/j d’Hctz. La posologie de valsartan était ensuite augmentée systématiquement à 320 mg/j jusqu’à la sixième semaine, date à laquelle les patients, quel que soit le groupe, pouvaient recevoir jusqu’à la douzième semaine 12,5 mg/j supplémentaires d’Hctz si la pression artérielle n’était pas contrôlée.
Des différences apparentes dès la deuxième semaine.
En ce qui concerne les chiffres de pression artérielle, les résultats montrent une baisse tensionnelle plus prononcée dans le groupe association (– 25 mmHg pour la PAS, critère de jugement principal du versant « hypertension », avec l’association contre – 18 mmHg avec la monothérapie à la sixième semaine, p < 0,001) et un pourcentage de patients ayant atteint les objectifs (PA ≤ 140/90 mmHg) plus important (48 % contre 32 %, p < 0,001). Ces différences, apparentes dès la deuxième semaine, se sont maintenues, avec le même degré de significativité, jusqu’à la douzième semaine.
Plus étonnants sont les résultats des dosages de la CRP ultrasensible (hsCRP) à la sixième semaine, critère de jugement principal du versant « inflammation », les concentrations de départ, qui étaient de 2,11 dans le groupe monothérapie et de 2,07 dans le groupe valsartan + Hctz, avaient baissé de 0,12 mg/l dans le groupe valsartan alors qu’elles avaient augmenté de 0,05 mg/l dans le groupe association. Cette différence de 13,3 %, statistiquement significative (p < 0,001), s’est révélée indépendante de la baisse de la pression artérielle.
Selon Paul Ridker, «cette étude confirme les recommandations du JNC7 concernant la supériorité des associations médicamenteuses dans le traitement de l’hypertension artérielle: sur l’ensemble de la cohorte étudiée, l’association valsartan-Hctz a été plus efficace que le valsartan seul, aussi bien sur les chiffres tensionnels que sur le pourcentage de patients ayant atteint les objectifs fixés par les recommandations».
En ce qui concerne la CRP, «l’effet favorable du valsartan, observé dans tous les sous-groupes, y compris chez les sujets sous statine, a curieusement été complètement annulé par l’adjonction du diurétique thiazidique, qui, pourtant, a accentué la baisse tensionnelle, et l’on ne sait pas encore très bien pourquoi», a commenté Paul Ridker. Par ailleurs, selon le spécialiste américain, «le fait qu’aucune relation n’ait été constatée entre les modifications de la CRP et celles de la pression artérielle suggère que le valsartan pourrait avoir un effet anti-inflammatoire indépendant de son effet tensionnel. On savait que les statines diminuent la CRP,Val -MARC nous apprend qu’un traitement antihypertenseur par valsartan fait de même, a-t-il conclu,en soulignant cependantque l’on ne dispose pour l’instant d’aucun élément permettant de juger des effets cliniques d’une baisse de la CRP. Il faudra attendre les résultats d’autres essais pour savoir si d’autres antihypertenseurs ont un effet comparable sur la CRP, et surtout si la baisse de la CRP se traduit par une diminution du risque d’événement cardio-vasculaire».
* Valsartan-Managing Blood Pressure Aggressively and Evaluating Reductions in hsCRP.
D’après une conférence de presse organisée par le Laboratoire Novartis et la communication de Paul Ridker (Harvard Medical School and Brigham & Women’s Hospital, Boston) au 21e Congrès annuel de l’American Society of Hypertension.
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