LA CHIRURGIE de la macula est en train de vivre une évolution marquante par le développement rapide des techniques de vitrectomie utilisant le « 25 gauge ».
La réduction du calibre des sondes utilisées, en créant des orifices de vitrectomie auto-étanches, permet de s’affranchir de sutures sclérales, génératrices d’astigmatisme. Ce dernier persistait autant que durait la résorption des sutures, c’est-à-dire 6 à 8 semaines. Le système 25 gauge aura donc comme avantage, immédiat et majeur, de permettre une récupération fonctionnelle sensiblement plus rapide. A cela s’ajoute une réduction du traumatisme par utilisation d’instruments plus fins, de surcroît plus précis, et une réduction du photo-traumatisme par l’apport d’une moins grande quantité de lumière. Les inconvénients de ce système, rencontrés au début de son utilisation, auront vite été maîtrisés comme, le risque accru d’endophtalmie avec les passages transconjonctivaux. La simple pratique de volets conjonctivaux évite cette complication. La révolution du « sans suture » dans la chirurgie de la cataracte n’a jamais empêché l’utilisation d’un fil résorbable 10/0 pour fixer de façon fiable la conjonctive et protéger ainsi la porte d’entrée.
Dans toutes les indications de vitrectomie.
L’évolution des matériaux utilisés vers la réalisation d’instruments à usage unique ou restérilisables permettra dans un proche avenir de couvrir avec le 25 gauge la plus grande partie, si ce n’est la totalité, du champ actuel des indications de la vitrectomie. Il peut s’agir des indications classiques, membranes épimaculaires et trous maculaires, comportant le pelage de la membrane limitante interne ; ou bien des indications plus récentes comme la chirurgie des occlusions veineuses, de branche avec adventicectomie ou centrale avec neurotomie axiale ; ou encore de la chirurgie des oedèmes maculaires ou des occlusions veineuses du diabétique. La chirurgie des membranes néovasculaires choroïdiennes bénéficie aussi de cet apport du 25 gauge qu’il s’agisse de la chirurgie d’exérèse ou de la chirurgie par translocation. Le traitement des hématomes maculaires avec injection de rTPA sous-rétinien et déplacement par bulle de gaz intravitréenne est promis à un bon développement. Les indications de la vitrectomie à destinée maculaire s’affinent grâce à l’utilisation de moyens d’exploration à très forte résolution comme, par exemple, le laser femtoseconde ou encore un nouveau moyen d’exploration : la micropérimétrie.
Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Paris.
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