UNE MEILLEURE connaissance de l'épidémiologie des syndromes douloureux et surtout de l'incidence de la mémorisation de la douleur sur les comportements ultérieurs de l'enfant et de l'adulte modifie les conceptions et les pratiques. En outre, le niveau d'information des familles place progressivement le traitement antalgique au premier rang des demandes parentales. Ces prises de conscience ont permis l'apparition d'antalgiques maniables, adaptés à l'enfant, et d'élargir les AMM de produits plus anciens réservés à l'adulte.
Les douleurs peuvent être classées, d'une part, suivant leur caractère (aigu, durable, chronique ou récurrent) ou, d'autre part, suivant leur mécanisme (excès de nociception, défaut d'inhibition induisant une douleur neuropathique ou en rapport avec une souffrance morale). Les douleurs peuvent être classées également en fonction de leur intensité : faible, moyenne, forte. La prescription d'un antalgique et l'adaptation de la conduite thérapeutique vont dépendre de ces trois critères : caractère, mécanisme et intensité.
Antalgique de palier II.
Situé dans le groupe des antalgiques de palier II, Contramal (chlorhydrate de tramadol) a été commercialisé en France, en 1997, sous forme orale à libération immédiate et prolongée ainsi que sous forme injectable. En juin 2004, l'AMM a été obtenue pour la solution buvable en gouttes chez l'enfant à partir de 3 ans et chez l'adolescent.
Le chlorhydrate de tramadol est une molécule dont l'activité antalgique est liée à un double effet central : effet opioïde faible (action antagoniste faible au niveau des récepteurs morphiniques μ) et effet mono-aminergique central (par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline). Ces deux effets sont liés à la présence de deux isomères d'activités pharmacologiques distinctes.
Pour les formes immédiates, l'effet antalgique perceptible apparaît après une prise orale en trente minutes et se prolonge pendant quatre à six heures.
Les études concernant l'efficacité et la tolérance se sont adressées à plus de deux mille enfants. La plupart ont été réalisées en postopératoire. Elles ont conclu à une efficacité de Contramal en péri-opératoire comparable et/ou supérieure à celle des antalgiques de palier II, de certains Ains, et supérieure dans toutes les études au paracétamol ou au placebo. La tolérance est satisfaisante, avec une sécurité supérieure à celle des antalgiques de palier III.
Ses indications sont les douleurs d'intensité moyenne à sévère en relation avec un mécanisme de nociception. L'intérêt de son utilisation dans le traitement de la douleur aiguë est reconnu, qu'il s'agisse de situations médicales, chirurgicales pré- ou postopératoires ou traumatiques. Sa prescription est également indiquée dans les douleurs récurrentes évoluant par crises, notamment ostéoarticulaires ou neuromusculaires, fréquentes chez l'enfant. Les pathologies chroniques sont aussi une indication : drépanocytose, hémophilie, vascularites, lymphangiome, arthrite idiopathique, mucoviscidose, polyhandicap, cancer, épidermolyse bulleuse.
Augmentation progressive de la posologie.
Les effets indésirables sont dose-dépendants. Les plus fréquents sont les nausées et les vomissements, ils sont prévenus par une augmentation progressive de la posologie. Les autres effets indésirables les plus courants sont, comme tous les opioïdes : somnolence, céphalées, vertiges, constipation, etc. Qu'il s'agisse de douleurs récurrentes ou d'accès algiques au cours de pathologies chroniques, la prescription doit être accompagnée d'une information de l'enfant, de ses parents, et être intégrée dans un contrat de moyens et d'objectifs.
Conférence de presse organisée par les Laboratoires Grünenthal, à laquelle participaient : les Drs E. Fournier-Charrière (hôpital Bicêtre, Kremlin-Bicêtre) et C. Ricard (hôpital Lapeyronie, Montpellier).
La posologie
Contramal, solution buvable, est indiqué dans le traitement des douleurs modérées à intenses chez l'enfant à partir de 3 ans. Sa présentation galénique est un flacon de 10 ml avec un embout compte-gouttes permettant une adaptation dose/kg précise et facilitant l'administration du produit aux enfants.
La posologie de Contramal solution buvable est de 1 à 2 mg/kg/prise en 3 ou 4 prises/jour, ce qui correspond, chez un enfant de 10 kg, à 4 à 8 gouttes par prise. Une goutte contient 2,5 mg de chlorhydrate de tramadol (1 ml = 100 mg = 40 gouttes).
La dose maximale à respecter est de 8 mg/kg par jour. De même, il convient de ne pas dépasser 100 mg par prise et 400 mg par jour, même si le poids de l'enfant dépasse 50 kg.
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