Le traitement du syndrome de la jonction pyélo-urétérale

Publié le 19/11/2003

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PRATIQUE

La chirurgie ouverte : traitement standard

La chirurgie ouverte reste le traitement standard, qui est encore, en 2003, de référence (bien qu'il soit talonné par la pyéloplastie laparoscopique). La pyéloplastie chirurgicale consiste à réséquer la jonction et la portion dilatée du bassinet. L'uretère est spatulé en tissu sain et suturé à la partie déclive du bassinet. L'abord préférentiel est extrapéritonéal par lombotomie dans le 11e espace intercostal ou sur la 12e côte.
- Avantages : permet de réséquer la JPU malade, de réduire le volume du bassinet, de traiter les vaisseaux croisant la jonction s'ils existent et une éventuelle lithiase associée.
- Durée d'hospitalisation : de 8 à 9 jours.
- Résultats : environ 90 % de succès toutes séries confondues dans les JPU primitives.
Il faut rappeler qu'il existe quelques indications de néphrectomie quand la valeur fonctionnelle du rein est inférieure à 10 % en scintigraphie, en fonction du contexte clinique, de l'âge et de la comorbidité associée.
Il faut citer également les techniques de sauvetage (abouchement de l'uretère sur le groupe caliciel inférieur) correspondant à des étiologies tout à fait particulières.

La chirurgie endoscopique

La pyéloplastie laparoscopique est peut-être en passe de détrôner la chirurgie ouverte. Entre des mains entraînées, ses résultats sont comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle.
L'endopyélotomie s'est également considérablement développée ces dernières années. L'endopyélotomie antégrade percutanée a été développée la première en 1983, puis l'endopyélotomie rétrograde en 1986.
a) On doit distinguer dans ce groupe :
- l'endopyélotomie antégrade percutanée : soit directe à la lame froide par électro-incision par laser ou par invagination urétéropyélique (un ballonnet est gonflé sous la jonction pyélo-urétérale. Un mouvement de traction mobilise celle-ci en l'invaginant, ce qui permet de la fendre complètement jusqu'au ballon) ;
- l'endopyélotomie rétrograde : soit par vision directe par l'urétéroscope, soit par contrôle radioscopique. Il s'agit soit de l'électro-incision au ballon acusise, soit d'une dilacération au ballon angioblastique ;
b) ces techniques d'endopyélotomie ont été mises au point en respectant le principe de Davis, décrit en 1948 : il a démontré qu'après incision longitudinale de toute la paroi urétérale sur une longueur maximale de 2 cm, on observait une régénération complète de l'uretère à condition de placer au contact de la zone incisée un drain tuteur pendant six semaines. La régénération de la muqueuse se produit en une à deux semaines, alors que la régénération de la musculeuse demande quatre à six semaines ;
c) c'est Wikam et Ramsey qui, en 1983 et 1984, ont transposé ce principe au traitement percutané des sténoses de la JPU. La conséquence pratique de l'application de ce principe est qu'une sonde JJ doit être placée dans la voie excrétrice après incision, classiquement six semaines. Néanmoins, une étude récente a montré que les résultats sont en fait parfaitement identiques selon que cette sonde est laissée en place six semaines ou deux semaines ;
d) avantages de toutes ces techniques : la durée d'hospitalisation est extrêmement réduite, en moyenne de deux à six jours.
Résultats : il faut retenir le chiffre moyen de 80 à 90 % de succès dans les JPU primaires et de 60 à 80 % de succès dans les JPU secondaires ;
e) pour terminer, il faut citer, en dehors de la chirurgie open et des techniques laparoscopiques, parmi les variantes d'endopyélotomie rétrograde :
- l'incision à la lame froide par voie rétrograde qui donne 85 % de succès en moyenne ;
- la section laser en urétéroscopie dont les résultats sont un peu moins bons, estimés aux alentours de 65 %, mais cette technique a été en évaluation en 1998 et 1999. Depuis, aucune publication n'a plus été proposée, ce qui laisse supposer qu'elle ne peut être recommandée ;
- par ballonnet urétrotome, c'est l'acusise dont les résultats sont également excellents. Ce sera probablement l'objet de la discussion ultérieure ;
- l'endopyélotomie antégrade à la lame froide qu'il faut rappeler. Goldfisher qui est le tenant de cette technique, obtient 87,5 % de bons résultats ;
- enfin, il faut citer la dilatation au ballon haute pression qui donne pour Pal 86 % d'amélioration, pour Natale 66 % d'amélioration et pour Goldfisher 64 % d'amélioration. Il s'agit là d'une technique qui me paraît un peu palliative, mais dont je n'ai pas l'expérience. Les dilatations que nous avons, la main un peu forcée, réalisées, n'ont pas donné d'excellents résultats ou, plus exactement, les résultats étaient nettement inférieurs à la section de la jonction.

Indications

Si l'on doit résumer la place des différentes techniques proposées, il faut retenir :
- que la chirurgie ouverte est le « gold standard » et est l'indication princeps chez l'enfant et l'adolescent ;
- mais que les résultats de la cliochirurgie (ou de la rétropéritonéoscopie) entre les mains d'un chirurgien rompu à ces techniques sont presque équivalents ;
- que les résultats de l'endopyélotomie rétrograde sont moins bons que la pyéloplastie classique en open (ou la cliochirurgie) dans les jonctions primaires, mais qu'en revanche il s'agit d'une excellente indication pour les jonctions secondaires à condition de respecter les contre-indications, nous allons y revenir. Avant d'envisager ces contre-indications il faut simplement se souvenir d'un risque de sténose secondaire qui n'est pas négligeable, qui est de
13 % en moyenne dans la littérature et qui nécessite absolument d'évaluer les résultats au moins à deux ans.

Contre-indications de l'endopyélotomie

Il existe trois contre-indications formelles et deux contre-indications relatives.
a) Contre-indications formelles
- l'existence d'un vaisseau polaire est la première contre-indication formelle. Ce vaisseau polaire est retrouvé dans 55 % des cas de JPU. Sampaïo, sur une étude anatomique, a mis en évidence un vaisseau polaire au contact de la face postérieure de la jonction dans 6,5 % des cas et dans 20 % des cas à 1,5 cm de la jonction. Anderson en évaluant par tomodensitométrie préopératoire des obstructions de la jonction, a mis en évidence un croisement vasculaire chez 13 % des patients. En échographie endo-urétérale, la fréquence a été aussi de 13 % pour Grasseau. Dans la série d'endopyélotomie de Van Cangh, près de 40 % des anomalies de la jonction étaient associés à un croisement vasculaire jonctionnel dépisté par artériographie. Le rôle néfaste du croisement vasculaire dans le traitement de l'obstruction de JPU est double. Il existe une morbidité potentielle induite par la présence du vaisseau croisant à proximité de la jonction. Sa section peut entraîner une section du vaisseau. Pour Sampaïo, il n'y a pas de vaisseau croisant la jonction strictement en dehors, il préconise donc une section purement latérale externe mais, dans ce cas, la section peut s'accompagner d'une plaie du parenchyme polaire inférieur. Il faut préciser qu'avec la technique d'endopyélotomie antérograde le vaisseau polaire est en principe respecté, notamment si on réalise l'endopyélotomie avec l'artifice de l'invagination.
La seconde raison est le rôle péjoratif d'un croisement vasculaire sur les résultats des techniques d'endopyélotomie qu'elles soient d'ailleurs antérograde ou rétrograde. Pour Van Cangh, les taux de succès de l'endopyélotomie antérograde ont été en fonction du degré de dilatation des cavités rénales et de l'existence d'un vaisseau polaire : dilatation modérée + vaisseau : 95 % ; dilatation marquée + pas de vaisseau : 77 % ; dilatation modérée + vaisseau : 50 % ; dilatation marquée + vaisseau : 39 % ; c'est-à-dire que l'existence d'un vaisseau polaire réduit le taux de succès de près de 40 %. Dans la série rapportée par Bagley, l'existence d'un vaisseau polaire a été cause de ses huit échecs ;
- l'existence d'une sténose de plus de 2 cm doit faire préférer une autre technique chirurgicale, c'est le principe même de Davis qu'il faut a priori respecter ;
- la troisième contre-indication formelle repose sur le bon sens ; il s'agit de l'échec d'une endopyélotomie antérieure. Les mêmes causes ayant toujours les mêmes effets, il n'y a pas de raison qu'une deuxième endopyélotomie réussisse alors que la première a échoué.
b) Les autres contre-indications sont relatives et méritent discussion. Il s'agit :
- de l'existence d'un mauvais rein ipsi-latéral mais justement, s'il est mauvais et que l'autre est bon, compte tenu de la faible morbidité de la technique, il ne s'agit peut-être pas d'une contre-indication absolue ;
- l'existence d'une lithiase associée. Cette contre-indication ne paraît que relative car si la jonction est bien fendue et la lithiase pas trop volumineuse, on peut imaginer la traiter dans le même temps. Il faut néanmoins se garder d'ajouter des risques de complications en cumulant les gestes au cours d'une même intervention. Dans ce cas, il est probablement plus raisonnable de choisir une ouverture franche de la voie excrétrice permettant l'ablation du calcul en monobloc.

Anatomie-urologie, Lille.

Pr Brigitte MAUROY