L'apparition d'une cortico-dépendance.
Un homme de 26 ans, directeur commercial et fumeur d'un paquet de cigarettes/j depuis huit ans, présente une nouvelle poussée de maladie de Crohn (MC). Diagnostiquée en février 2005, la maladie a d'abord été traitée par budésonide (9 mg/kg/j), puis par 5-ASA. A la suite d'une rechute, en février 2006, une corticothérapie à la dose de 1 mg/kg/j a été prescrite. Après un sevrage sur trois mois, le traitement s'est poursuivi par du 5-ASA. En septembre 2006, une nouvelle poussée a nécessité la reprise d'une corticothérapie à 40 mg/j. Après une amélioration, deux rechutes sont survenues en novembre, puis en janvier 2007 sous 25 mg de cortisone. Actuellement, le patient déclare avoir 5 selles liquides/j associées à une douleur modérée de la fosse iliaque droite et une température à 38,2 °C. Il présente un faciès lunaire, des vergetures abdominales ainsi qu'une prise de poids de 5 kg. L'endoscopie montre des ulcérations au niveau de l'iléon et du côlon droit. Le scanner met en évidence une inflammation de l'iléon terminal. Devant cette MC iléo-colique droite évoluant depuis deux ans chez un patient cortico-dépendant et atteint d'un syndrome de Cushing se pose le choix d'un nouveau traitement. Différentes combinaisons sont envisageables, après l'arrêt du tabac bien sûr :
– une association de corticoïdes et d'azathioprine (AZA) ;
– la mise en place d'une nutrition entérale accompagnée d'AZA ;
– un traitement d'induction par de l'infliximab (INF) relayé en entretien par de l'AZA ;
– un traitement associant de l'INF plus de l'AZA.
Après avoir pratiqué une endoscopie de contrôle et un scanner pour vérifier qu'il n'existe pas de collection abcédée, l'équipe soignante décide de prescrire un traitement d'attaque par de l'INF suivi par un traitement d'entretien avec de l'AZA. La nutrition entérale, bien qu'efficace puisqu'elle entraîne 60 % de rémissions au bout de trois à six semaines, a été éliminée en raison des récidives observées lors de son arrêt. Elle reste réservée aux patients dénutris et à ceux en attente de chirurgie.
Une fistule complexe lors d'une maladie de Crohn
Une patiente de 28 ans est porteuse d'une MC depuis 2001. Cortico-dépendante à 20 mg/j, elle présente en novembre 2006 une fistule trans-sphinctérienne inférieure avec atteinte rectale. Après une IRM ayant montré différents trajets fistuleux, la malade est opérée. Après incision et mise à plat, la lésion est drainée par sétons et une antibiothérapie est mise en place. Reste à choisir une alternative à la corticothérapie devenue insuffisante. Diverses possibilités sont envisageables :
– un traitement par AZA ;
– une prescription de méthotrexate (MET) ;
– une association d'AZA et d'INF.
C'est finalement ce dernier traitement qui a été retenu.
Si le MET est efficace dans un cas sur deux au bout de une à deux semaines, l'INF a un effet spectaculaire et rapide plus encore que l'AZA ; efficace sur les lésions intestinales associées (dans 75 % des cas une rectite est associée à la fistule), l'effet de l'INF persiste au-delà d'un an en traitement d'entretien. Toutefois ses indications doivent être soigneusement posées en raison de son coût et d'une certaine lourdeur de protocole : perfusions répétées aux semaines 0, 2 et 6, à la dose de 5 mg/kg, en dose d'attaque puis d'entretien toutes les huit semaines. En pratique, l'association INF et AZA est poursuivie six mois. Au-delà, une seule molécule est conservée en raison de l'effet lymphomateux induit par l'association au long cours. Une fois asséchée, la fistule est fermée par l'injection d'une colle biologique ou la mise en place d'un lambeau rectal d'avancement. Une IRM annuelle permettra d'assurer une surveillance efficace. En cas d'échec du traitement par INF et AZA, la ciclosporine en I.V., la proctectomie et l'iléostomie temporaire gardent leur utilité.
Corticothérapie mal supportée
Une femme de 25 ans présente une rectocolite hémorragique (RCH) évoluant depuis 2005. Les deux premières poussées ont été traitées par mésalazine orale et par lavement. Lors de la dernière poussée en 2006, le traitement par 5-ASA, inefficace, a été remplacé par une corticothérapie à la dose de 50 mg/j ; mal toléré, le traitement a provoqué une irritabilité et une prise de poids de 7 kg. La malade signale une poussée modérée associant 5 selles/j accompagnées de saignements rectaux. L'endoscopie objective des érosions et une fragilité de la muqueuse. Quel traitement lui prescrire ?
– une nouvelle corticothérapie accompagnée d'AZA permettant une immuno-suppression lente ?
– une association ciclosporine/tacrolimus, assurant une immuno-suppression rapide ?
– de l'INF ?
– de l'INF plus de l'AZA ?
– une cytaphérèse ?
Afin de garder un arsenal thérapeutique efficace, il ne faut pas brûler les étapes. Il faut d'abord préconiser la reprise de la corticothérapie à la bonne dose : 40 mg/j. Si la patiente reste réfractaire ou que la maladie évolue vers une colite grave, on prescrira un immunosuppresseur ; mais quelle molécule choisir ? La patiente n'ayant jamais eu d'AZA, on prescrira en premier lieu de la ciclosporine afin de garder comme «deuxième cartouche» la possibilité de passer à l'INF. Enfin, en cas d'aggravation, il est important de ne pas retarder la chirurgie.
D'après un symposium organisé par le Laboratoire Schering-Plough : « Optimisation de la prise en charge des Mici par anti-TN » lors des 31es Journées francophones de pathologie digestive. Discussion autour de cas cliniques, en présence des Prs Jean-Frédéric Colombel (Lille), Marc Lemann (Paris) et Geert d'Haens (Belgique).
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