Le topiramate en traitement de fond

L'EPITOMAX (topiramate) des Laboratoires Janssen-Cilag fait partie des nouvelles molécules indiquées dans le traitement de fond de la crise migraineuse. L'autorisation de mise sur le marché est en cours : l'indication est approuvée (avec un grade A), mais il n'est pas encore remboursé par la Sécurité sociale. Antiépileptique utilisé chez l'enfant à partir de 2 ans et chez l'adulte, ses mécanismes d'action multiples lui confèrent des propriétés intéressantes dans la prévention de la migraine : il bloque les canaux sodiques voltage dépendants, est antagoniste de l'activité excitatrice des récepteurs au glutamate et il augmente l'interaction du Gaba sur ses sites récepteurs. « Il existe dans la migraineunehyperexcitabilité neuronale. En agissant sur les canaux ioniques membranaires, les antiépileptiques stabilisent la membrane du neurone. C'est du moins un des modes d'action supposés », explique le Pr Gilles Géraud. Quatre grandes études internationales sur 1 751 patients migraineux ont mis en évidence une réduction significative des crises chez l'adulte dès le premier mois de traitement. L'étude publiée dans le « Jama » a inclus 483 patients (âgés de 12 à 65 ans) souffrant de migraines avec ou sans aura (entre 3 et 12 épisodes par mois). Pendant vingt-six semaines, quatre groupes de patients ont reçu du topiramate 50, 100 ou 200 mg ou un placebo. Aucun autre traitement de fond n'était autorisé. La fréquence mensuelle des crises a été significativement diminuée sous topiramate dès le premier mois, avec un taux de répondeurs (réduction de plus de 50 % de la fréquence des crises) respectivement de 39, 49 et 47 %. Une vingtaine de patients ont arrêté en raison de l'apparition d'effets secondaires (paresthésies, asthénie, nausées, douleurs abdominales) : 12 % des patients sous placebo et 17 à 27 % des patients traités. Une perte de poids dose-dépendante est retrouvée dans tous les groupes (de 2,2 à 4,6 %).
« C'est une nouvelle arme thérapeutique pour le traitement de seconde intention. Mais on manque de recul pour évaluer en pratique la tolérance qui semble varier d'un patient à l'autre », indique le Pr Géraud.
La posologie conseillée est de 100 mg/j en deux prises, en commençant par 25 mg en une prise le soir pendant une semaine, puis en augmentant par paliers.