De notre correspondante
LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE chronique obstructive (BPCO) est une affection caractérisée par une obstruction progressive, non complètement réversible, des voies respiratoires. Du point de vue fonctionnel, l'affection est caractérisée par un déclin du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS).
Les traitements médicamenteux atténuent les symptômes, mais n'apparaissent pas influencer l'évolution de la maladie. En effet, les études prospectives n'ont pas montré que les anticholinergiques inhalés à courte durée d'action, ou les corticoïdes inhalés, ou encore le N-acétylcystéine ralentissent le déclin du VEMS, marqueur de la progression de la maladie.
Un traitement de fond.
Le tiotropium, bronchodilatateur à longue durée d'action du groupe des anticholinergiques, est un traitement de fond récent de première intention dans la prise en charge de la BPCO (recommandé par la FDA depuis mars 2004). Il assure une bronchodilatation de 24 heures avec une inhalation journalière unique. Des essais cliniques de 6 semaines à 12 mois ont montré qu'il améliore la tolérance à l'effort, la qualité de vie des patients, diminue l'essoufflement et les exacerbations. De plus, une analyse rétrospective à un an de plusieurs essais contrôlés contre placebo a suggéré que le tiotropium pourrait ralentir le déclin du VEMS.
Tashkin (université de Los Angeles) et coll. rapportent les résultats de l'essai UPLIFT (Understanding Potential Long-Term Impact on Function with Tiotropium), une étude prospective randomisée dont l'objectif principal visait à étudier l'effet du tiotropium sur le déclin du VEMS sur quatre ans.
Les critères secondaires d'évaluation comprenaient les effets du tiotropium à quatre ans sur : la capacité vitale forcée (CVF) ; la qualité de vie (mesurée par le score du questionnaire de Saint-George, ou SGRQ) ; les exacerbations de la BPCO et la mortalité.
Dans cette vaste étude internationale (490 centres dans 37 pays), 5 993 patients atteints de BPCO modérée à sévère ont été affectés par randomisation, en double insu, soit au traitement par tiotropium (18 µg/j) soit au placebo, en plus des autres classes thérapeutiques de la BPCO (bêta-agonistes à longue durée d'action, corticoïdes inhalés, théophylline). Les patients étaient âgés au minimum de 40 ans, présentaient un VEMS ≤ 70 % après bronchodilatation et un rapport VEMS/CV 70 %.
Baisse de la morbidité cardiaque.
Les résultats montrent que l'ajout du tiotropium pendant quatre ans ne ralentit pas le déclin du VEMS (avant et après bronchodilatation). Cependant, le tiotropium est associé pendant les quatre ans à des améliorations de la fonction pulmonaire et de la qualité de vie, à une réduction des exacerbations et des hospitalisations liées aux exacerbations et, enfin, à une réduction du risque d'insuffisance respiratoire et une baisse de la morbidité cardiaque.
Les investigateurs ont également noté une tendance suggérant une baisse de la mortalité parmi les patients traités par le tiotropium (baisse statistiquement non significative, mais proche).
Il reste à savoir si ce traitement pourrait modifier la progression de la maladie dans un sous-groupe de patients atteints de BPCO, défini par d'autres caractéristiques, en plus du VEMS.
« New England Journal of Medicine », 9 octobre 2008, pp. 1543 et 1616.
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