LE MONDE de l'onco-hématologie change. En dix ans, au moins trois nouveaux traitements efficaces du myélome ont fait l'objet d'études cliniques : le thalidomide, le bortézomib (le premier représentant de la famille des inhibiteurs des protéasomes) et le lénalidomide. Alors qu'aujourd'hui le traitement des plus de 65 ans atteints de cette affection repose sur l'association méphalan-prednisone, plusieurs publications vont dans le sens d'une supériorité du traitement associant le thalidomide chez les patients en échec thérapeutique et chez les sujets tout-venant.
Les études épidémiologiques ont par ailleurs montré que près de 15 % des seniors présentent des résistances immédiates ou différées au traitement de première intention, et que les associations de seconde ligne actuellement préconisées sont souvent contre-indiquées chez les plus âgés. C'est pour ces raisons qu'il est devenu aujourd'hui essentiel de réexaminer les recommandations thérapeutiques sur le myélome multiple dans cette tranche d'âge.
Chez des patients naïfs.
Le travail publié par l'Intergroupe francophone du myélome devrait contribuer à faire de la triple association le nouveau traitement de première intention du myélome multiple chez les plus de 65 ans. Une étude a été menée, entre 2000 et 2005, chez 447 patients naïfs âgés de 65 à 75 ans. Ils ont reçu, après randomisation, l'un des trois traitements suivants : méphalan-prednisone, méphalan-prednisone-thalidomide ou transplantation de cellules de la moelle osseuse après traitement par méphalan à doses modérées. La cohorte a été suivie pendant 51,5 mois : la médiane de survie globale a été de 33,2 mois dans le premier groupe, de 51,5 dans le deuxiè-me et de 38,3 dans le troisième. La survie sans progression était significativement plus longue dans le groupe thalidomide que dans les deux autres groupes (27,5 mois, contre 17,8 et 19,4 mois). Après ajustement pour différents facteurs pronostiques (bêta 2-microglobuline, albuminémie, hématocrite, leucocytémie et présence de plasmocytes), les résultats restaient significatifs.
Les auteurs ont longuement détaillé les effets indésirables des trois types de traitements. Si la totalité des patients qui ont reçu une chimiothérapie prégreffe a présenté une anémie, une neutropénie et une thrombocytopénie, l'anémie et la thrombopénie restent rares dans les deux autres groupes, alors que 48 % des patients sous trithérapie et 26 % de ceux sous bithérapie ont été atteints de neutropénie. Par ailleurs, l'incidence des thrombophlébites et des embolies pulmonaires était majorée dans le groupe méphalan-prednisone-thalidomide par rapport aux deux comparateurs. Les effets indésirables neurologiques, tels que les neuropathies et la somnolence excessive, n'étaient retrouvés qu'en présence de thalidomide.
Enfin, 10 % des patients sous trithérapie ont été atteints de constipation sévère.
Qui ne peuvent bénéficier d'une greffe de moelle.
Les auteurs coordonnés par le Dr Thierry Facon (Lille) et les éditorialistes, les Drs Antonio Palumbo et Mario Boccadoro (Turin), soulignent que les résultats obtenus dans cette étude à long terme vont dans le même sens que ceux publiés précédemment.
La concordance observée en dépit de méthodologies parfois différentes apparaît comme un point essentiel dans la validité des résultats.
Néanmoins, les auteurs soulignent que «le traitement méphalan-prednisone-thalidomide devrait être proposé en première intention chez les plus de 65ans qui ne peuvent pas bénéficier d'un traitement par greffe de moelle après chimiothérapie intensive. Bien que les effets indésirables liés à cette thérapeutique soient limités, il est encore possible de travailler sur des protocoles qui limitent la neurotoxicité, la somnolence et la constipation en utilisant soit des doses plus faibles de thalidomide, soit en mettant en place des protocoles de durée plus courte. Le risque thromboembolique pourrait lui aussi être limité en mettant en place de façon systématique un traitement préventif ».
« The Lancet », 6 octobre 2007, vol. 370 : 1191-1192 et 1209-1218.
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