AU 1er JANVIER 2006, la réforme de l’assurance-maladie a franchi une nouvelle étape. Certes, le dispositif du médecin traitant et les parcours de soins coordonnés étaient déjà en vigueur depuis le 1er juillet 2005. Seule vraie nouveauté : l’entrée en application de nouvelles pénalités financières pour leurs patients empruntant des itinéraires non balisés dans le système de santé, non prises en charge par les nouveaux « contrats responsables » des complémentaires. Ces sanctions pécuniaires obligent donc dès maintenant les médecins libéraux à remplir les nouvelles feuilles de soins avec les codes adéquats (1) afin de renseigner les caisses sur la situation de chaque patient par rapport au parcours de soins. En outre, ce système d’incitation financière a vocation à modifier davantage les comportements des patients et, partant, la fréquentation des cabinets médicaux.
CHEZ LES GÉNÉRALISTES
Le choix d’un médecin traitant n’est pas obligatoire, mais il en coûte maintenant davantage aux patients qui n’ont pas effectué ce choix ou ne consultent pas le médecin choisi en premier recours (sauf urgence, éloignement du domicile, remplacement au cabinet, jeunes installés...). Si un assuré social se rend chez un autre généraliste que son médecin traitant (2), la consultation tarifée à 20 euros (ou plus, en secteur II à honoraires libres) sera remboursée à hauteur de 11 euros seulement par la Sécurité sociale, au lieu de 13 (déduction faite du forfait de 1 euro), en raison d’une majoration de 10 % du ticket modérateur.
CHEZ LES SPÉCIALISTES
Cette nouvelle majoration du ticket modérateur s’applique aussi chez un médecin spécialiste consulté hors parcours de soins, dans la limite de 2,50 euros. Si un patient voit un spécialiste sans avoir été adressé au préalable par son médecin traitant – hors accès spécifique et en dehors de soins itératifs intégrés dans un plan de soins –, la consultation peut être facturée jusqu’à 32 euros en secteur I (contre 27 euros en soins coordonnés) dans le cadre des dépassements d’honoraires autorisés (DA, applicable à compter du 1er juillet 2005). Depuis le début de l’année, ce même acte est remboursé par la Sécu (compte tenu de la participation de 1 euro de l’assuré) 14 euros au lieu de 17,90 en secteur I, et 12,80 euros au lieu de 15,10 en secteur II.
Le nouveau système de prise en charge implique pour le patient hors parcours de soins un « effet ciseaux » qui le contraint à payer de sa poche entre 5,50 et 10,50 euros par acte, voire plus en secteur II. En effet, le tarif de la consultation spécialisée est dans ce cas majoré par un dépassement d’honoraires (de 7 euros au maximum en secteur I), alors même que son remboursement par l’assurance-maladie et les contrats responsables des complémentaires diminue.
LE CAS DES PSYCHIATRES
L’accès direct à certaines spécialités (« accès spécifique ») reste exempté de toute pénalité financière. Il s’agit des pédiatres (puisque les patients de moins de 16 ans sont dispensés de choisir un médecin traitant), des gynécologues et ophtalmologues pour leurs actes les plus fréquents (3). Jusqu’à présent, les psychiatres et neurologues libéraux sont eux aussi en accès spécifique, mais les règles du jeu vont changer pour eux dès que l’avenant conventionnel n° 10 signé en décembre paraîtra au « Journal officiel » (« le Quotidien » du 22 décembre).
Les neurologues sortiront alors de l’accès spécifique et rejoindront les spécialités consultables en second recours après un passage chez le médecin traitant. Les psychiatres, eux, ne garderont en accès spécifique que leurs patients âgés de moins de 26 ans. A noter : les neurologues et psychiatres de secteur I pourront à l’avenir pratiquer un DA en accès direct hors parcours de soins, mais leurs patients ne subiront pas une majoration de 10 % du ticket modérateur en l’état actuel de la réglementation (décret du 4 novembre 2005).
(1) Plusieurs fiches pratiques sont téléchargeables sur le site Web de l’assurance-maladie à cette adresse : http://www.ameli.fr/262/ DOC/1987/article.htm (2) Le médecin traitant peut être un spécialiste, mais les patients de plus de 16 ans ont désigné à 99 % un généraliste.
(3) Examens cliniques gynécologiques périodiques, actes de dépistage, contraception, suivi des grossesses, IVG médicamenteuse pour les gynécos ; prescription et renouvellement des verres correcteurs, dépistage et suivi du glaucome pour les ophtalmos.
Les dérogations
Il existe de nombreuses exceptions qui confirment les règles tarifaires des parcours de soins coordonnés. Elles concernent, d’une part, certaines catégories de patients : enfants de moins de 16 ans, migrants de passage, bénéficiaires de l’aide médicale d’Etat (AME), patientèle des jeunes médecins généralistes (voir article ci-contre). Il en est de même pour les personnes reconnues en ALD avant le 15 novembre 2005 et qui ont choisi un médecin traitant, « jusqu’à la remise du protocole de soins, et au plus tard jusqu’au 1 er juillet 2008 » (article 35 du Plfss 2006).D’autre part, une série d’actes dérogent aux nouvelles règles de facturation issues de la réforme : soins d’urgence dans le cadre de la permanence des soins, actes liés aux campagnes nationales de dépistage organisé, expertises (HCM, EXP), consultations des médecins biologistes, soins palliatifs, IVG médicamenteuses, actes en P des anapaths...
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