EN 2000, l'essai Hope montrait chez des patients traités par ramipril (IEC) un risque cardio-vasculaire réduit d'environ 20 % par rapport à un placebo : un accident cardio-vasculaire grave sur cinq était évité ; le ramipril devenait alors une référence en la matière. Au cours de l'essai randomisé ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) mené dans le cadre d'un grand projet de recherche clinique mondial, des patients ont reçu soit un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, le telmisartan (80 mg), soit du ramipril (10 mg), soit l'association des deux.
«ONTARGET est la plus vaste étude de morbi-mortalité cardio-vasculaire jamais menée avec un sartan», souligne le Pr Salim Yusuf (Canada), coïnvestigateur. Elle a inclus 25 620 patients, âgés de plus de 55 ans, à haut risque cardio-vasculaire, sans insuffisance cardiaque, ayant des antécédents d'infarctus du myocarde (IM), d'AVC, d'AIT, d'artérite périphérique ou de diabète avec atteinte des organes cibles. Plus de 31 000 patients, intolérants aux IEC, ont été inclus dans l'essai TRANSCEND (telmisartan ou placebo ; résultats attendus prochainement).
La bonne tolérance du telmisartan.
Les patients étaient déjà correctement traités : statines, antiplaquettaires bêtabloqueurs, autres antihypertenseurs.
Le critère principal d'évaluation était composite : décès cardio-vasculaires, IM, AVC, hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Ces événements sont survenus chez 16,7 % des patients recevant du telmisartan (16,5 % sous ramipril). Les investigateurs soulignent la bonne tolérance du telmisartan, garante d'une meilleure observance : en particulier significativement moins d'effets secondaires graves d'angio-oedème et moins de sorties d'essai liées à une toux.
L'association n'apporte pas de bénéfice supplémentaire, mais une majoration d'effets indésirables (hypotension, dysfonction rénale).
Les résultats préliminaires d'ONTARGET sur la protection rénale confirment la valeur pronostique des paramètres de fonction glomérulaire sur la progression du risque cardio-vasculaire. Ils suggèrent que le telmisartan est aussi efficace que le ramipril pour réduire le risque vasculaire en cas de néphropathie chronique de stade 3, l'association telmisartan-ramipril n'est pas supérieure au ramipril et majore l'incidence de mise en dialyse.
Le telmisartan, mis au point par le Laboratoire Boehringer (Micardis), est aussi commercialisé sous le nom de Pritor (Bayer en Europe, GSK sur d'autres marchés) et Kinzal (Bayer hors Europe). Il est actuellement indiqué dans le traitement de l'hypertension essentielle légère à modérée. Parallèlement, un vaste programme de recherche clinique, en cours, sur la protection cardiaque et vasculaire, inclut plus de 58 000 patients (ONTARGET, PRoFESS, PROTECTION).
Berlin, congrès hypertension 2008 (ESH et ISH), symposiums satellites organisés par Boehringer Ingelheim.
Des propriétés spécifiques
Les pharmacologues insistent sur les propriétés spécifiques du telmisartan : longue demi-vie (contrôle de la PA sur 24 heures en particulier aux heures matinales de survenue des accidents vasculaires), grand volume de distribution, forte pénétration cellulaire, inhibition sélective des récepteurs AT1.
Deux nouvelles études montrent le bénéfice apporté par le telmisartan pour un meilleur contrôle de la pression artérielle lorsqu'il est associé à :
– un inhibiteur calcique (amlodipine) avec un taux de contrôle de la PA sur 24 heures, y compris aux heures matinales, supérieur à ceux des monothérapies ;
– un thiazidique chez des patients difficiles à traiter avec un contrôle précoce (à un mois) et soutenu dans 85 % des cas.
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