Le syndrome d'apnée du sommeil

Définition

Qu'est-ce que le syndrome d'apnée obstructive du sommeil?

Le syndrome d'apnée du sommeil représente environ 60 % des consultations du sommeil.

L'apnée obstructive du sommeil est caractérisée par la survenue répétitive, au cours du sommeil, d'obstructions respiratoires complètes (apnées) ou partielles (hypopnées) des voies aériennes supérieures. Cette obstruction est due à un relâchement des tissus mous qui provoque un collapsus au niveau du pharynx. L'apnée est un arrêt du flux aérien de plus de 10 secondes. L'hypopnée se traduit par une diminution d'au moins 50 % du flux aérien pendant au moins 10 secondes, associée à une désaturation artérielle en oxygène de 3 % ou plus.

L'indice d'IAH est le cumul du nombre d'apnées et d'hypopnées par heure de sommeil.

Ces apnées et hypopnées vont très souvent provoquer de microéveils qui perturbent le cycle du sommeil, limitant le temps de sommeil récupérateur (sommeil lent et sommeil paradoxal).

En fonction de l'indice, le SAOS est considéré comme plus ou moins sévère, comme le décrit le schéma ci-dessous.

Selon la définition internationale ICSD (International Classification of Sleep Disorders), un patient est considéré comme apnéique si son IAH est supérieur à 15 par heure ou bien au-dessus de 5 par heure, avec au moins deux des symptômes suivants : sommeil non récupérateur, fatigue, insomnie, réveil sans respiration en haletant, réveil en étouffant, ronflements sonores, interruption de la respiration rapportée par le partenaire.

Il n'y a pas de profil type du patient apnéique, cependant, des facteurs anatomiques et/ou d'hygiène de vie peuvent augmenter le risque. Parmi les facteurs anatomiques qui favorisent ces phénomènes d'obstruction partielle ou complète, on compte : une luette allongée, un voile du palais épais, une grosse base de langue, des amygdales volumineuses, une obstruction nasale ou une mandibule en retrait.

L'hygiène de vie peut aussi influencer l'évolution du syndrome, ainsi ,une surcharge pondérale, le tabagisme, la prise d'alcool en soirée sont autant de facteurs favorisant le SAOS ; en effet, prise de poids, alcool et tabac diminuent le tonus des tissus du pharynx pendant la nuit et, donc, favorisent les obstructions respiratoires.

Symptomatologie et conséquences

Certains troubles ou gênes apparaissent petit à petit dans la vie quotidienne du patient apnéique. Les symptômes les plus fréquents sont :

– le ronflement, produit par la vibration du voile du palais et des tissus mous du pharynx. Il concerne presque 90 % des patients apnéiques ;

– des arrêts respiratoires pendant la nuit, signalés par le conjoint ;

– l'hypersomnolence et la fatigue, pendant la journée ;

– la polyurie nocturne ;

– les céphalées matinales.

Si elle n'est pas traitée, l'apnée du sommeil a des conséquences importantes à court terme (fatigue au réveil, somnolence, accidents) et à moyen terme (risque accru d'hypertension artérielle et de problèmes cardio-vasculaires).

En résumé, les conséquences les plus fréquentes liées au SAOS sont :

– des problèmes cardio-vasculaires : l'apnée du sommeil est un facteur de morbidité cardio-vasculaire ; de nombreuses études ont montré une incidence plus élevée chez ces patients, d'AVC et d'infarctus ;

– l'hypertension artérielle : le SAOS est un facteur de risque d'hypertension indépendamment d'autres facteurs, comme le poids et l'âge, connus pour favoriser l'apparition de cette hypertension ;

– des troubles du comportement : le SAOS peut être responsable de changements de la personnalité, de comportements agressifs et irritables, alternant avec des périodes de désintéressement. Un syndrome dépressif peut se développer et des difficultés de concentration apparaître ;

– des accidents de la route et du travail : la vigilance du patient apnéique est, du fait de la fragmentation du sommeil, fortement altérée. Les risques associés les plus graves de cette diminution de la vigilance sont les microendormissements au volant qui provoquent des accidents de la circulation.

Aujourd'hui de nombreux apnéi-ques ne sont pas conscients de leur maladie et cherchent à traiter les conséquences (fatigue, somnolence, dépression) plutôt que la cause : l'apnée du sommeil. C'est la raison pour laquelle il est important de repérer et d'orienter le patient apnéique.

Exploration

Lorsqu'un syndrome d'apnée obstructive du sommeil est suspecté, le patient doit être orienté vers un spécialiste du sommeil (pneumologue, neurologue, ORL ou médecin généraliste ayant un DIU du sommeil) ou vers un spécialiste ORL qui lui fera effectuer un bilan oro-pharyngé. Si la consultation chez le spécialiste du sommeil confirme un SAOS, un examen sera requis pour établir avec certitude le diagnostic. Le médecin du sommeil prescrira au patient suivant les cas (âge, risque de pathologie associé) une polysomnographie ou une polygraphie respiratoire. Ces deux types d'examens se distinguent en fonction des capteurs qui sont fixés sur le patient :

– la polygraphie respiratoire est un examen simple des paramètres respiratoires et de la désaturation d'oxygène dans le sang pendant le sommeil qui est réalisé au domicile du patient ;

– l'enregistrement polysomnographique est plus complet puisque, en plus des signaux respiratoires, il enregistre les paramètres du sommeil par électro-encéphalogramme. Cela permettra d'analyser la structure et la qualité de son sommeil.

La polysomnographie réalisée en laboratoire du sommeil est l´examen de référence pour le diagnostic de troubles du sommeil. Elle permet d´obtenir une information complète sur l'évolution des états de vigilance et la qualité de sommeil du sujet enregistré.

Les traitements existants

En fonction de la sévérité du syndrome d'apnée du sommeil, plusieurs types de traitements peuvent être recommandés par le spécialiste du sommeil.

La ventilation par pression positive continue (VPPC ou CPAP, en anglais) est un appareil composé d'un compresseur qui insuffle de l'air sous pression positive dans les fosses nasales ou la bouche du patient par le biais d'un masque nasal ou buccal étanche durant la nuit. L'application de cette pression positive continue permet de maintenir ouvertes les voies aériennes supérieures pendant le sommeil supprimant ainsi les apnées obstructives.

La pression nécessaire est automatiquement déterminée par l'appareil à CPAP, par un algorithme enregistrant en temps utile les variations du débit respiratoire et adaptant la pression de l'air en conséquence.

Il s'agit du traitement de référence pour l'apnée du sommeil sévère qui est très efficace, mais parfois mal toléré par les patients.

L'éducation et le suivi de la bonne observance du traitement par PPC sont très importants pour son efficacité.

L'orthèse d'avancée mandibulaire est un dispositif médical qui se place dans la bouche et réalisé sur mesure d'après les empreintes dentaires du patient ; elle permet de maintenir la mâchoire inférieure en position avancée pendant le sommeil. Cette avancée mécanique libère le passage de l'air au niveau du pharynx et diminue le phénomène d'obstruction. Le mécanisme d'action de l'orthèse d'avancée mandibulaire est d'augmenter le calibre des voies aériennes supérieures, notamment au niveau de l'oropharynx et de diminuer le risque de collapsus des voies aériennes supérieures par mise en tension de la paroi pharyngée.

Les traitements chirurgicaux

La chirurgie ORL peut être recommandée lorsqu'un obstacle au niveau des voies aériennes supérieures est clairement identifié. Dans ce cas, le chirurgien peut choisir d'enlever ou de réduire l'obstacle favorisant l'obstruction pharyngée (amygdales, déviation septale, voile du palais, etc.).

La chirurgie maxillo-faciale permet d'avancer la mâchoire de façon définitive par ostéotomie bi-maxillaire. Au niveau des indications, la VPPC est le traitement le plus fréquemment prescrit et il est pris en charge par la Sécurité sociale. Comme l'indique la Haute Autorité de santé française dans son rapport de juillet 2006, l'orthèse est un traitement de 2e intention du SAOS sévère (IAH > 30) et de 1re intention au même titre que la PPC dans le SAOS léger à modéré (IAH < 30). Les indications chirurgicales ORL et maxillo-faciales sont réservées à des cas bien précis, avec un fort facteur prédictif de succès.

Le rôle du généraliste

Le rôle du médecin généraliste dans le suivi du patient.

Le dépistage précoce du SAOS en vue d'un traitement efficace fait partie intégrante de la prise en charge par le médecin traitant ; en effet, aujourd'hui, en France, un malade sur cinq seulement est pris en charge pour cette pathologie.

Dans tous les cas, pour les problèmes de ronflement et d'apnée du sommeil, il est conseillé de faire suivre un régime au patient s'il est en surcharge pondérale, et d'éviter la prise d'alcool et de tabac. En effet, prise de poids, alcool et tabac diminuent le tonus des tissus du pharynx pendant la nuit et favorisent donc les obstructions respiratoires.

Par la suite, une bonne prise en charge nécessite une collaboration continue entre le médecin généraliste et le spécialiste du sommeil qui prescrit le traitement. Enfin, il est primordial de vérifier la bonne observance du traitement mis en place et de motiver le patient. Si le traitement prescrit ne lui convient pas, il faut l'inciter à revoir son médecin spécialiste car d'autres alternatives de traitement existent pour cette pathologie complexe.