Le suivi des femmes à tous les âges

FAIRE LE BON CHOIX en matière de contraception, c’est le conseil donné par le Dr David Serfaty qui déplorait qu’il y ait encore en France plus d’une dizaine de milliers d’interruptions volontaires de grossesse tant chez les adolescentes que chez les femmes de 35 ans et plus. Pour éviter d’en arriver là, il faut associer les personnes concernées au choix de la méthode, et c’est d’ailleurs ce que recommande la Haute Autorité de santé dans ses messages clés (Anaes-Afssaps, décembre 2004). Ainsi, le bon conseil pour une adolescente, c’est de proposer une méthode efficace, qui protège des infections sexuellement transmissibles et qui soit compatible avec une bonne observance… Il lui faut un traitement simple, facile à suivre et pas trop contraignant, comme par exemple le préservatif masculin, et, pour la contraception hormonale estroprogestative, la pilule monophasée sur 28 jours, l’implant sous-cutané, l’injection mensuelle…, comme cité dans les recommandations de la HAS.

Chez la femme de 35 ans, dont les cycles peuvent devenir irréguliers, toutes les méthodes sont possibles, tout en orientant le choix vers la forme de contraception la plus adaptée à la situation, y compris la stérilisation. Il y a donc des « mais » correspondant aux choix dont il faut tenir compte à chaque cas particulier. Avec l’augmentation du risque de cancer avec l’âge, il faut aussi savoir réévaluer l’adéquation de la méthode chez ces femmes, en se rappelant que, quel que soit le choix, la contraception évolue avec le temps et les progrès de la contraception.

Grossesse : ne pas sous-estimer les toxiques.

En cas de grossesse, comment prévenir la survenue d’embryotoxicités liées à l’hygiène de vie de la future mère, boissons alcoolisées et/ou tabagisme : c’est le message que se sont partagé le Dr Sophie Hillaire et le Pr Colau. Il faudrait, ont-ils souligné, qu’une future mère soit avertie des risques qu’elle fait courir à son enfant en buvant des boissons alcoolisées, même occasionnellement, ou en continuant à fumer. Il suffit de deux verres de vin par semaine pour intoxiquer le foetus et entraîner chez l’enfant un déficit intellectuel, car la principale cible de l’alcool, c’est le cerveau. Mais, si l’alcool est directement tératogène, ce n’est pas le cas de la nicotine qui, elle, est toxique par le biais de l’oxyde de carbone. Néanmoins, il ne faut pas oublier que la cigarette contient de nombreux carcinogènes, parmi lesquels le cadmium qui s’accumule au niveau du placenta. Par ailleurs, on attribue au tabagisme une certaine diminution de la fécondité chez la femme, des risques de grossesses extra-utérines, des placentas praevia. En général, les futures mères sont très ouvertes aux messages qui concernent la santé de leurs enfants !

Des indications mieux individualisées.

Après les publications des études américaines et britanniques qui ont remis en question son rapport bénéfice/ risque, l’Agence européenne et, en France, l’Afssaps ont émis de nouvelles recommandations encadrant et restreignant l’emploi du THS, comme l’a rappelé le Pr Tamborini. Les résultats de l’étude épidémiologique française « E3N », réalisée sur une cohorte de 100 000 femmes, apporte deux informations positives : la première, c’est que le THS par estrogènes seuls, que l’on réserve aux femmes hystérectomisées, n’augmente pas le risque de cancer du sein ; et que les THS associant estrogènes cutanés et progestérone naturelle n’augmentent pas le risque de cancer du sein. Les recommandations vont dans le sens de la prudence et de la vigilance : la prescription doit répondre à la demande d’une femme volontaire et bien informée. Le THS n’est pas recommandé chez des femmes qui n’ont pas de symptômes, il peut être prescrit en cas de troubles climatériques gênants retentissant sur la qualité de vie, il ne doit pas y avoir de renouvellement systématique, la dose doit être limitée au minimum efficace, la durée la plus courte possible… Enfin, en prévention de l’ostéoporose, chez les femmes de 50-60 ans présentant des troubles climatériques à haut risque fracturaire, le THS ne peut être prescrit en première intention, mais seulement si les autres traitements indiqués dans ce cas sont mal tolérés.

Hystérectomies : des alternatives médicales existent.

Le Dr Agostini a abordé les problèmes liés aux fibromes qui, il y a peu de temps encore, entraînaient une hystérectomie. Les progrès des connaissances et l’évolution des techniques ont permis d’envisager des solutions moins radicales et moins traumatisantes pour les femmes moyennant une surveillance accrue. C’est ainsi que l’embolisation de l’artère interne de l’utérus s’est révélé offrir une solution souvent efficace, dont la morbidité est nettement moindre. L’adé-nomyose est une source de douleurs et de saignements chez la femme de 40 ans ; là encore, on essaye en premier un traitement médical et ce n’est qu’en cas d’échec que l’on propose l’endomètrectomie.

Séance plénière de gynécologie présidée par le Pr Jean–Claude Colau (hôpital Foch, Suresnes). D’après les communications des Drs Alain Tamborini (Paris), David Serfaty (Paris), Sophie Hillaire (Suresnes) et Aubert Agostini (CHU, Marseille).