DIVERSES études ont montré que l'endartériectomie carotidienne donne de meilleurs résultats que la prise en charge médicale dans la prévention des embols chez les patients ayant une sténose carotidienne asymptomatique ou symptomatique.
Pendant la dernière décennie, l'angioplastie avec pose d'un stent a été utilisée chez les personnes à risque chirurgical élevé. Mais cette procédure a des limites : risque de compression du stent et embolisation de débris de la plaque vers le cerveau. Pour résoudre ces problèmes, de nouveaux types de stent ont été développés. Ils se présentent sous la forme de stents résistants à l'écrasement et comportant une protection contre les embols.
L'étude Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endartherectomy (Sapphire) a été entreprise avec ce type de dispositif chez des sujets exclus, a priori, des études sur l'endartériectomie, en raison d'une sténose carotidienne serrée (sténose symptomatique d'au moins 50 % de la lumière carotidienne ou asymptomatique de 80 %). La maladie était assortie d'un état sévère d'athérosclérose, le sujet devait présenter au minimum l'un des critères de gravité suivants : signes neurologiques, insuffisance cardiaque congestive ou indication de chirurgie à cœur ouvert, test de stress anormal, paralysie du nerf laryngé, maladie pulmonaire sévère, occlusion controlatérale de la carotide, antécédents de chirurgie du cou ou de radiothérapie, sténose récurrente après endartériectomie.
Le stenting n'est pas inférieur.
L'étude a été conçue pour tester l'hypothèse selon laquelle la stratégie la moins invasive, le stenting, n'est pas inférieure à l'endartériectomie.
Le stent utilisé se présentait sous la forme d'un dispositif à expansion automatique, comportant un Angiogard de Cordis (système de protection contre les embols, avec un panier percé de pores de 100 μm de diamètre ; après déploiement du stent, le filtre contenant les embols capturés est retiré).
Les résultats obtenus chez les 334 patients de Sapphire montrent que la pose du stent « n'est pas inférieure à l'endartériectomie et que le taux de survenue du principal critère d'évaluation (critère composite des décès dans l'année qui suit l'intervention, des AVC ou infarctus du myocarde dans les 30 jours) est de 39 % inférieur chez les patients qui ont été assignés au hasard à la pose du stent protégé par comparaison avec ceux ayant été traités par l'endartériectomie ».
Le principal critère d'évaluation est survenu chez 20 patients ayant le stent et chez 32 patients traités par endartériectomie (différence de - 7,9 %, p = 0,004 pour une non-infériorité). La différence entre les deux groupes de traitement, à un an, tient principalement à l'incidence plus élevée des infarctus du myocarde sans onde Q dans le groupe endartériectomie.
Moins d'endartériectomies après stent.
A un an, une endartériectomie a dû être renouvelée chez un nombre moins important de patients avec un stent que dans le groupe chirurgical (0,6 % versus 4,3 %, p = 0,04).
« En seconde analyse, l'incidence cumulée des AVC, décès et infarctus du myocarde, ainsi que l'incidence cumulée des paralysies des nerfs crâniens, revascularisations et les longueurs des séjours à l'hôpital étaient inférieures parmi les patients qui avaient reçu un stent, que sous chirurgie. »
Les résultats ne peuvent être généralisés aux patients ayant un risque chirurgical bas, avertissent les auteurs, qui informent que des études sont en cours pour l'évaluation des stents dans leur service.
« New England Journal of Medicine », 351 ; 15, 7 ocobre 2004, pp. 1493-1501 et éditorial pp. 1565-1567.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature