Toux chez un fumeur

Le scanner thoracique ne fait pas partie des recommandations

Publié le 20/10/2008

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Vigilance

Bien que la toux soit un symptôme considéré comme « banal » chez le fumeur, la vigilance s'impose car tout fumeur est un sujet à risque de cancer du poumon. De plus, si les traitements n'ont pas amélioré la survie des stades avancés III et IV au cours des vingt dernières années, en revanche, les stades I et II ont de bien meilleurs taux de survie à cinq ans, d'où l'importance d'augmenter leur détection en l'absence de signe clinique et donc de dépister le cancer du poumon au stade infraclinique. Le dépistage actuel repose sur la radiographie thoracique (recommandation de grade 1A), la cytologie de l'expectoration (recommandation de grade 1A) et le scanner, s'il existe d'autres symptômes associés à la toux (Bach, ACCP Guidelines, « Chest » 2007).

Lorsque l'on s'intéresse aux études portant sur le dépistage infraclinique du cancer du poumon par scanner low dose, il est particulièrement important de s'assurer de leur méthodologie. En effet, des études randomisées avec groupe contrôle ont donné des résultats formels sur la mortalité spécifique, alors que d'autres études non randomisées ont été sans fiabilité sur cette même mortalité. Ces contradictions mettent en évidence la nécessité d'études de suivi de longue durée (plus de dix ans) et ce d'autant que ces études sont de plus en plus difficiles à mettre en oeuvre du fait de l'apparition de nouvelles technologies.

Des travaux

Plusieurs études sont en cours ; les premiers résultats sont attendus en 2012.

Les premiers enseignements ont été apportés par le « National Lung Screening Trial » (NLST) qui a inclus 50 000 fumeurs entre septembre 2002 et février 2004. Dans cet essai, les patients ont été randomisés en deux groupes : 25 000 d'entre eux ont eu une radiographie thoracique par an pendant trois ans et 25 000 un scanner à faible dose/an pendant trois ans. Le gain attendu est une diminution de 20 % de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire dans le groupe scanner à la fin de l'étude. Les résultats à cinq ans montrent déjà une diminution de 2 % de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire et les résultats définitifs seront connus en 2012.

Les études non randomisées, quant à elles, ont montré : une très faible incidence sur la découverte de cancers (de 0,44 à 1,8 selon les études), dont la quasi-totalité sont de stade I ou II (de 75 à 100 %), une forte incidence de découverte de lésions bénignes (de 15 à 51 %) et un nombre relativement important de nodules manqués (26 %) ; ces études n'ont pas apporté de renseignements sur la mortalité spécifique. De plus, ces études non randomisées ont des biais de résultats du fait d'une avance au diagnostic (lead-time) et d'un sur diagnostic lié à la découverte de cancers très peu évolutifs. Il importe donc que les études randomisées éliminent ces biais. Le suivi à long terme des cancers évolués ne montre pas de réduction de la mortalité. En revanche, pour les cancers de stade I et II : le taux de détection est en hausse et le pronostic après chirurgie amélioré.

Symptômes cachés

Ainsi, à ce jour, il ne paraît pas souhaitable d'effectuer un dépistage du cancer du poumon par scanner, sauf dans le contexte d'études cliniques randomisées (Bach, ACCP Guidelines, « Chest » 2007). En revanche, si le patient a d'autres symptômes plus inquiétants «cachés» derrière la toux, un scanner doit impérativement être réalisé.

D'après la communication de S. Lenoir (institut mutualiste Montsouris, Paris) lors du 3e Printemps de Bicêtre organisé par l'université Paris-Sud-XI et la faculté de médecine Paris-Sud avec la collaboration de sanofi-aventis.

> Dr BRIGITTE VALLOIS